28 Marzo 2016

Tumore della vescica: calcolo del rischio di recidiva e progressione.

Il carcinoma vescicale rappresenta una patologia purtroppo abbastanza frequente che origina dalle cellule che formano il rivestimento interno della vescica: l'epitelio uroteliale o urotelio. Questo tipo di tumore viene indicato con il nome di carcinoma uroteliale vescicale o carcinoma a cellule transizionali della vescica; forme più rare di tumori vescicali sono costituite dall’adenocarcinoma e dal carcinoma squamoso.

Tra le cause di questo tipo di tumore rientrano il fumo di sigaretta e l’esposizione ad alcune sostanze chimiche - come le amine aromatiche - presenti in determinate vernici e coloranti.
Il carcinoma vescicale, tuttavia, colpisce spesso anche pazienti non esposti a questi rischi.

Da un punto di vista clinico e terapeutico è fondamentale distinguere i tumori vescicali in base alla profondità della loro crescita all’interno della parete vescicale: si distinguono pertanto forme superficiali - la cui infiltrazione è limitata ai primi strati della parete vescicale - e forme infiltranti - capaci di raggiungere gli strati più profondi della parete dove è presente il tessuto muscolare. In genere i pazienti affetti da malattie superficiali possono essere sottoposti a interventi di chirurgia endoscopica mirati all’asportazione del solo tumore, mentre i pazienti con carcinomi infiltranti vengono trattati (quando possibile) con interventi che prevedono la rimozione completa della vescica.

Una caratteristica peculiare di questi tumori è una certa tendenza a recidivare, ovvero a ricomparire a distanza di tempo dopo un’asportazione completa (anche in zone vescicali completamente diverse). Questo accade perché l’urotelio dei pazienti affetti da questa malattia presenta diffusamente delle alterazioni che predispongono la nascita del tumore.
In determinati casi un carcinoma superficiale della vescica può cambiare comportamento biologico (eventualemente anche dopo un’iniziale rimozione completa) e iniziare a infiltrare la parete muscolare della vescica: in questi casi si parla di progressione del tumore.
Queste due caratteristiche della neoplasia vescicale rendono di vitale importanza un adeguato monitoraggio nel tempo (follow up) dei pazienti anche dopo la rimozione del tumore.

In questo articolo proviamo ad analizzare i fattori prognostici più importanti per individuare il rischio di recidiva e progressione del carcinoma uroteliale superficiale della vescica e forniamo inoltre uno strumento pratico per calcolare la probabilità che questi eventi si verifichino.

I principali fattori prognostici per individuare il rischio di recidiva e progressione:

Tutti i parametri utili per quantificare questi rischi possono essere ricavati dalla storia clinica del paziente (anamnesi), dalla descrizione macroscopica del tumore prima dell’asportazione e dalle caratteristiche microscopiche indicate nel referto istologico eseguito dopo la rimozione. I fattori più importanti da considerare sono:

1. Il tasso di recidiva del tumore: una neoplasia che si è presentata più volte in passato è potenzialmente più pericolosa di una malattia al primo episodio.
2. Il numero di tumori: in alcuni casi la neoplasia vescicale può essere singola, altre volte può essere multipla. La presenza di un numero di tumori superiore a 8 è correlata con un rischio più elevato di recidiva e progressione.
3. Il diametro del tumore: il limite che differenzia le forme più a rischio da quelle meno problematiche si aggira sui 3 centimetri.

4. Lo stadio di infiltrazione della parete vescicale: si distinguono le forme papillari limitate al solo urotelio (definite Ta nella classificazione TNM) da quelle che raggiungono anche i primi tessuti sottoepiteliali (T1).
5. Il grado di differenziazione cellulare (o “grading”): descrive quanto le cellule tumorali – nel loro aspetto cellulare e istologico – si discostano dal normale urotelio vescicale; prevede una suddivisione in 3 gruppi: G1, G2 e G3 (dove G3 rappresenta la forma maggiormente indifferenziata e pericolosa).
6. L’eventuale presenza associata di carcinoma in situ (CIS): si tratta di una particolare forma di tumore vescicale piatto che – sebbene ancora limitata al solo urotelio – è formata da cellule particolarmente maligne e con elevata tendenza a progredire verso forme tumorali infiltranti.

Classificazione dei tumori vescicali in basso rischio, rischio intermedio e alto rischio:

Una volta rimossa la neoplasia vescicale mediante l’intervento endoscopico di resezione transuretrale (“Turb”) e ottenuto il referto istologico, è fondamentale individuare la categoria di rischio del tumore in modo da poter pianificare eventuali ulteriori terapie e/o l’appropriato follow up dei pazienti.

• Si parla di tumori a basso rischio solo quando la malattia presenta tutte le seguenti caratteristiche: deve essere un tumore al primo episodio, singolo, piccolo (diametro < 3 cm), limitato all’urotelio (Ta), con Grading cellulare G1 e senza carcinoma in situ associato.
• Un tumore è invece ad alto rischio quando presenta anche solo uno dei seguenti aspetti: stadio di crescita T1, Grading G3, presenza di CIS associato.
• Tutte le forme neoplastiche che non rientrano in questi due gruppi rappresentano i tumori a rischio intermedio.

Quali terapie possono ridurre il rischio di recidiva e progressione ?

Nell’immediato postoperatorio e/o nei mesi successivi all’intervento di rimozione del tumore possono essere somministrate all’interno della vescica delle sostanze in grado di ridurre la probabilità che la neoplasia possa tornare e/o progredire. Si parla in questo caso di “instillazioni endovescicali”.

Possono essere utilizzati farmaci ad azione chemioterapica come la mitomicina, l’epirubicina o la doxorubicina. In alternativa si può eseguire una particolare forma di immunoterapia endovescicale basata sulla instillazione di un determinato germe - il bacillo di Calmette-Guerin o “BCG” – capace di indurre una reazione infiammatoria locale dei tessuti vescicali che si è dimostrata protettiva verso la recidiva e la progressione dei tumori.

La scelta se eseguire o meno una di queste terapie adiuvanti, quale sostanza utilizzare e per quanto tempo utilizzarla, si basa proprio sul tipo di tumore vescicale presente e in particolare sulla categoria di rischio associata.

In un ristretto gruppo di pazienti affetti da carcinoma vescicale superficiale a rischio particolarmente elevato - come i casi refrattari alle instillazioni endovescicali – può essere utile eseguire l’intervento chirurgico di asportazione della vescica (“cistetomia radicale”) in tempi precoci e senza aspettare la progressione del tumore alla forma infiltrante.

Calcolatore del rischio di recidiva e progressione del carcinoma vescicale:

Inserendo nei campi sottostanti le caratteristiche di un determinato tumore vescicale si ottiene il rischio reale di recidiva e progressione a 1 e 5 anni dalla diagnosi. E’ fondamentale precisare che questo calcolo è stato ottenuto mediante lo studio di vaste casistiche di pazienti con neoplasie della vescica e fornisce solamente una stima della probabilità che un determinato evento si verifichi. NB: nel singolo caso le cose potrebbero andare diversamente!

Conclusioni:

Il carcinoma della vescica – a differenza di molte altre forme tumorali - è una malattia che presenta un rischio di recidiva e progressione non trascurabile. E’ fondamentale poter individuare il più precisamente possibile questo rischio in ogni singolo paziente, in modo da poter attuare eventuali terapie di supporto dopo la rimozione del tumore e pianificare il corretto monitoraggio nel tempo.

Approfondimenti:

Alcuni argomenti trattati in questa pagina sono stati approfonditi in articoli dedicati. Potete trovare queste informazioni seguendo i link qui riportati:

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