4 Aprile 2015

Sangue nelle urine (ematuria): Quali esami è bene eseguire ?
Quali sono le cause più comuni ?

La presenza di sangue nelle urine (o “ematuria”) deve sempre essere considerato un sintomo: la gestione del paziente con ematuria non si deve mai limitare al trattamento del sanguinamento ma deve sempre comprendere un appropriato percorso diagnostico che porti a comprenderne le cause.

L’ematuria può avere svariate cause: ogni tratto dell’apparato urinario (dai reni all’uretra) e alcune zone dell’apparato genitale possono essere la fonte del sanguinamento.

Quando il sangue è visibile ad occhio nudo nelle urine si parla di “macroematuria”; se invece il sanguinamento è emerso solo con esami di laboratorio in presenze di urine di colore normale si usa il termine “microematuria”.

Questo sintomo è spesso molto allarmante nei pazienti. Anche se può essere dovuto a cause banali e non pericolose, è sempre molto importante eseguire alcuni accertamenti per escludere altre patologie più importanti e problematiche anch’esse potenzialmente fonte di sangue nelle urine.

Cosa fare in caso di ematuria ?

Nell’indagare un paziente con ematuria si parte dalla clinica. E’ importante valutare:

1. L’eventuale presenza di sintomi associati. Quando l’ematuria è accompagnata da disturbi urinari di tipo irritativo (bruciori minzionali, elevata frequenza delle minzioni, urgenza minzionale) aumentano le probabilità che la causa del sanguinamento sia legata a problemi di tipo infiammatorio o infettivo delle vie urinarie o della prostata. La presenza di coliche renali può suggerire un problema di calcolosi (soprattutto se la colica precede la comparsa del sangue). Un dolore gravativo al fianco può indicare la presenza di una massa tumorale. In caso di sanguinamento senza sintomi associati si parla di “ematuria monosintomatica”: in questi casi – essendo meno probabile la causa infiammatoria - il percorso diagnostico deve essere sempre accurato e completo.
2. Il tipo di ematuria in base al tempo di comparsa durante la minzione. Se il sangue durante la minzione è presente solo all’inizio (ematuria “iniziale”) o alla fine (ematuria “terminale") è probabile che il sanguinamento abbia un’origine bassa: dall’uretra, dalla prostata o dal collo vescicale. Quando invece il sangue è presente in modo omogeneo durante la minzione (ematuria “totale”) abbiamo verosimilmente a che fare con un problema con sede più alta: reni, ureteri o vescica.
3. La tonalità del colore. Anche il colore delle urine può in parte aiutare a capire la sede del sanguinamento: una tonalità chiara (rosata o rossa) può essere segno di un’ematuria recente di origine probabilmente bassa; in presenza di urine scure si può ipotizzare un sanguinamento non recente e quindi più probabilmente alto.
4. La distanza tra eventuali diversi episodi. Ci permette di distinguere ematurie continue, periodiche o “capricciose” (ovvero intermittenti e con comparsa imprevedibile, abbastanza sospette per problemi di tipo tumorale).
5. La presenza di coaguli (ovvero di grumi di sangue). Non sono mai presenti nelle ematurie renali di pertinenza nefrologica. Quando hanno una forma filiforme posso indicare un’origine alta del sanguinamento.
6. Altri dati importanti derivano dall’anamnesi del paziente: eventuali malattie associate, eventuali terapie assunte (con particolare riferimento a farmaci anti-aggreganti e anti-coagulanti), recenti traumi, sforzi intensi, manovre o interventi urologici.

Dopo l’esame obiettivo del paziente (ovvero la visita) è opportuno eseguire una prima serie di accertamenti (esami di primo livello):

• Emocromo con piastrine e assetto coagulativo.
• Esame urine completo con valutazione del sedimento: è importante per confermare e quantificare la presenza di sangue nelle urine. Esistono infatti delle situazioni in cui le urine possono assumere un colore che può essere interpretato come ematuria ma in realtà non c’è sangue: questo può succedere dopo l’assunzione di particolari alimenti, farmaci o in presenza di determinate condizioni patologiche (emoglobinuria, mioglobinuria e porfiria). L’esame urine può fornire altre indicazioni importanti nel tentativo di individuare la causa del sanguinamento: la presenza di globuli bianchi o batteri può suggerire una causa infiammatoria, la presenza di proteine o cilindri può suggerire un problema renale.
• Urinocoltura e antibiogramma: per escludere la presenza di un’infezione.

• Esame citologico urinario: permette di valutare al microscopio che tipo di cellule sono presenti nelle urine oltre ai globuli rossi. E’ un esame che può essere utile per riconoscere la presenza di neoformazioni di tipo uroteliale e andrebbe sempre eseguito su 3 campioni diversi. In presenza di ematuria associata a severa sintomatologia irritativa (ovvero quando si ipotizza una causa infiammatoria o infettiva del sanguinamento) è meglio differire questo esame ed eseguirlo solo dopo adeguata terapia anti-infiammatoria o antibiotica.
• Ecografia dell’apparato urinario a vescica piena: è l’unico esame strumentale che andrebbe sempre fatto in tutti i pazienti con ematuria (data la sua non invasività e la facile accessibilità). Consente di individuare o escludere una buona parte delle condizioni più spesso responsabili del sanguinamento come la calcolosi urinaria, l’ingrandimento della prostata (IPB), i tumori della vescica e del rene.

Una volta completata questa prima parte del percorso diagnostico, sulla base degli esiti di questi esami, si deciderà di caso in caso se approfondire la situazione con esami di secondo livello come:

• Tecniche di immagine avanzate: la TAC senza e con mezzo di contrasto (uro-TC) e / o la risonanza magnetica.
• Procedure endourologiche con eventuali biopsie (uretroscopia, cistoscopia, ureteroscopia).

Quali sono le cause più frequenti di ematuria ?

In ambito urologico le patologie più spesso responsabili di sanguinamento nelle urine sono:

1. Infiammazioni o infezioni del tratto urinario o genitale come cistiti, prostatiti o più raramente uretriti, vesciculiti, epididimiti. In questi casi, come già detto, è comune osservare sintomi urinari di tipo irritativo.
2. Calcolosi urinaria: qualunque calcolo in sede renale, ureterale o vescicale può essere causa di ematuria (anche in assenza di coliche renali).

3. L’ingrandimento della prostata ("iperplasia prostatica benigna" o “IPB”): quando la prostata raggiunge dimensioni critiche si possono verificare delle perdite di sangue a livello di plessi venosi situati tra l’adenoma e i lume vescicale o l’uretra prostatica. In questi pazienti osserviamo spesso sintomi urinari di tipo ostruttivo (come minzione lenta, attesa minzionale, ecc).
4. Tumori uroteliali: di solito si trovano nella vescica; più raramente nella pelvi renale, negli ureteri o nell’uretra.
5. Tumori del rene: la probabilità che un tumore del rene causi ematuria non dipende esclusivamente dalla grandezza ma soprattutto dalla sede e dalla vicinanza con le vie escretrci.
6. Traumi renali o dell’apparato urinario. In presenza di cisti renali, anche traumi di bassa entità possono causare la rottura della cisti e la comparsa di ematuria.
7. Cause iatrogene: si tratta di sanguinamenti dovuti a manovre o interventi urologici (come ad esempio dopo il posizionamento di un catetere vescicale).

Altre cause urologiche più rare possono essere:

• Tumore prostatico: nelle fasi iniziali l'adenocarcinoma prostatico non determna quasi mai ematuria; il sanguinamento può essere un sintomo tardivo in presenza di tumori avanzati con infiltrazione dell'uretra o del collo vesicale. In questi casi il PSA è di solito molto elevato.
• Problemi dell’uretra come stenosi (soprattutto nell’uomo) e ectropion della mucosa (esclusivamente nella donna).
• Condizioni in cui è presente ritenzione vescicale e/o idronefrosi (sia congenite in presenza di malformazioni, sia acquisite).
• Endometriosi delle vie urinarie.

Esistono anche delle cause non urologiche di ematuria:

• Terapie con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti.
• In corso di malattie sistemiche (patologie emorragiche, anemia falciforme, policitemia vera e poliglobulie in genere, emopatie a decorso acuto).
• Cause di tipo nefrologico come le glomerulonefriti (primitive o secondarie), nefriti tubulo-interstiziali, nefropatie vascolari e pielonefriti.
• Cause extraurogenitali: per presenza di neoplasie intestinali o ginecologiche con infiltrazione delle vie urinarie; molto raramente durante forme infiammatorie intestinali (appendicite, diverticolite, morbo di Crohn, colite ulcerosa).
• Ematuria da esercizio fisico: tipica dei giovani.
• Ematuria idiopatica: è un sanguinamento in cui semplicemente non è possibile identificare la causa.

L’ematuria va distinta da condizioni di urine rosse (o quasi) in assenza di globuli rossi nelle urine (“falsa ematuria” o “pseudoematuria”):

• In presenza di emoglobinuria (in caso di emolisi) o mioglobinuria (per rabdomiolisi).
• Secondarie all’assunzione di farmaci: ad esempio la rifampicina determina un colore arancione scuro delle urine. Altri farmaci che possono alterare il colore delle urine sono i sulfamidici, la nitrofurantoina, la fenitoina, il metilDopa.
• Dopo aver ingerito alcuni alimenti come la barbabietola, le more, il rabarbaro, la paprica.

Infine l’ematuria va differenziata da altri tipi di perdite di sangue non presente con le urine. E’ il caso delle perdite provenienti dall’apparato genitale femminile o il sanguinamento diretto dall’uretra (“uretrorragia”).

Approfondimenti:

Cliccando sui link presenti qui sotto potete leggere alcuni articoli di approfondimento:

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Messaggio conclusivo:

La presenza di sangue nelle urine può avere molteplici cause, spesso banali e velocemente risolvibili, altre volte più pericolose e problematiche. Per questo motivo il paziente con ematuria deve sempre rivolgersi al Medico, in modo che venga seguito un opportuno percorso diagnostico e successivamente terapeutico.

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