30 Giugno 2016

L’esame citologico urinario nella diagnosi del tumore vescicale.
Quali accertamenti eseguire in caso di esame citologico positivo ?

L’esame citologico urinario consiste nell’analisi microscopica di un campione di urine, con lo scopo di individuare eventuali cellule presenti - in particolare cellule tumorali.

Normalmente l’urina è un liquido acellulato (ovvero privo di cellule) prodotto durante la fase escretrice renale. Durante il transito lungo le vie urinarie (dalla pelvi renale fino all’uretra), l’urina può raccogliere eventuali cellule che desquamano dagli epiteli di questi organi.

In presenza di un tumore della vescica o di altri tratti delle vie urinarie, questo esame può essere in grado di individuare le cellule tumorali che si “sfaldano” dalle zone più superficiali del tumore. Rappresenta pertanto un esame non invasivo utile nella diagnosi dei tumori delle vie urinarie.

Quando richiedere l’esame citologico urinario:

Questo esame va eseguito quando si sospetta la presenza di una neoplasia delle vie urinarie – in particolare di un tumore uroteliale della vescica che ne rappresenta il tipo più frequente. Forme più rare di tumori uroteliali si trovano localizzate a livello delle pelvi renali o degli ureteri.

Il sintomo tipico di esordio di un tumore vescicale è rappresentato dalla presenza di sangue nelle urine (“ematuria”). Il sangue può essere visibile ad occhio nudo (si parla in questi casi di “macroematuria”) o riconosciuto solamente tramite l’esame chimico-fisico delle urine (“microematuria”). Come già riportato in questo articolo, le cause di ematuria sono molteplici e spesso relative a patologie benigne come le infezioni urinarie o la calcolosi.

Più raramente un tumore della vescica può manifestarsi con la presenza di sintomi urinari irritativi, come la necessità di urinare molto spesso (“pollachiuria”), l’urgenza minzionale e l’incontinenza da urgenza. Questi sintomi sono molto più frequentemente legati a patologie benigne, come l’iperplasia prostatica benigna (IPB) o in corso di cistiti o prostatiti. Nei rari casi in cui questi sintomi sono causati da un tumore vescicale, si tratta tipicamente di forme avanzate o di carcinoma in situ.

L’esame citologico urinario riveste inoltre un ruolo importante nei pazienti già trattati per un tumore della vescica o delle vie urinarie ("follow up"), con lo scopo di riconoscere precocemente un’eventuale recidiva tumorale. Questi tumori – come già descritto in un articolo precedente – hanno una spiccata tendenza a ripresentarsi anche dopo una completa asportazione chirurgica.

Come eseguire il test:

• Per massimizzare i risultati dell’esame citologico urinario occorre raccogliere un campione di urina per 3 giorni consecutivi.
• Si utilizzano appositi contenitori sterili in cui è già presente il corretto fissativo (normalmente alcool etilico): per ogni contenitore sono sufficienti circa 50 cc di urina.
• Non dovrebbe essere utilizzata la prima urina del mattino dato che sono presenti frequentemente cellule degenerate nella vescica che si accumulano durante il riempimento notturno. Si consiglia pertanto di raccogliere le urine della seconda minzione del mattino, preferibilmente la parte centrale del mitto (“mitto intermedio”).
• L’ideale sarebbe far pervenire in tempi brevi le urine al laboratorio. Se si decide invece di consegnare i 3 campioni di urine solamente al terzo giorno è opportuno che i campioni vengano conservati al fresco

Come interpretare i risultati:

Tipicamente i risultati del test possono essere riportati come:

1. Negativi: non visibili cellule maligne.
2. Positivi: cellule maligne identificate con certezza.
3. Dubbi: presenza di cellule atipiche ma non identificabili con certezza come cellule maligne.

E’ fondamentale precisare che l’esame citologico delle urine ha una bassa sensibilità nell’identificare un tumore vescicale (il valore predittivo negativo del test è basso): questo significa che un risultato negativo dopo citologia urinaria non esclude la presenza di un tumore delle vie urinarie. Circa il 70% dei pazienti con un tumore uroteliale presenta infatti un esame citologico urinario negativo. Questo deriva dal fatto che la desquamazione delle cellule tumorali è assente o molto scarsa in presenza di tumori papillari poco avanzati, che rappresentano (fortunatamente) la maggioranza dei casi. La possibilità che il test risulti positivo è molto più alta in presenza di tumori avanzati o in caso di tumori sessili (“carcinoma in situ”). In base a quanto detto, appare chiaro come in presenza di pazienti con sospetto clinico per tumore della vescica il riscontro di un esame citologico negativo non può essere sufficiente per rassicurare il paziente ed interrompere l’iter diagnostico: questi soggetti dovranno comunque essere inviati allo specialista per l’esecuzione degli opportuni approfondimenti diagnostici.

L’attendibilità del test citologico in presenza di un risultato positivo è invece elevata: il valore predittivo positivo dell’esame citologico supera il 90% (circa 9 pazienti su 10 con citologia positiva sono realmente affetti da un tumore delle vie urinarie). Alcuni falsi positivi si possono verificare in presenza di infiammazioni vescicali con il riscontro di cellule reattive che in alcuni casi possono assomigliare a quelle tumorali. Resta inoltre da dire che il risultato di questo esame rappresenta il giudizio soggettivo del medico anatomo-patologo: l’attendibilità del risultato è sicuramente influenzata dall’esperienza del patologo.
In presenza di un risultato positivo il paziente dovrà essere sottoposto ad esami di secondo livello come la cistoscopia (per la valutazione della vescica) e la TC con mezzo di contrasto (per lo studio della parte alta delle vie escretrici). Anche in presenza di primi riscontri negativi in questi esami sarà comunque necessario eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici come le biopsie multiple della vescica (“mapping vescicale”) e/o l’uretero-reno-scopia retrograda (“URS”).

Un risultato dubbio per la presenza di atipie cellulari può indicare la presenza di una neoplasia a basso grado di malignità o la presenza di un'infiammazione delle vie urinarie, come in caso di infezioni o calcolosi. Il riscontro di cellule atipiche in pazienti con sintomi urinari infiammatori richiede la ripetizione dell’esame citologico dopo adeguata terapia medica.

La citologia urinaria può essere utile nei soggetti asintomatici come test di screening ?

L’esame citologico urinario non è un valido strumento di screening per la diagnosi di esclusione del tumore vescicale. Questo perchè:

• Il tasso di risultati falsamente negativi è troppo elevato,
• il pick-up rate è estremamente basso,
• i costi di esecuzione dell’esame su larghe popolazioni sarebbero proibitivi.

Conclusioni:

L’esame citologico urinario è un test non invasivo che può contribuire alla diagnosi di un tumore della vescica o delle vie urinarie. Si esegue di solito nei pazienti con ematuria o sintomi urinari irritativi non spiegabili con problemi benigni. E’ utile inoltre nel follow up dei pazienti già trattati per riconoscere una recidiva tumorale. L’attendibilità del test non è elevatissima: circa il 70% dei pazienti con tumore della vescica presentano un test citologico negativo e alcuni pazienti con patologie flogistiche delle vie urinarie possono presentare un test citologico falsamente positivo. Sarà compito dello specialista urologo decidere gli opportuni approfondimenti diagnostici per arrivare a confermare o escludere la diagnosi del tumore.

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