30 Settembre 2018

La PSA-density (o densità del PSA): cosa può indicare in un paziente con sospetto tumore della prostata?

Il PSA (antigene prostatico specifico) è una proteina prodotta dalle cellule prostatiche. Si tratta di un enzima appartenente alla classe delle idrolasi che ha fisiologicamente il compito di mantenere fluido il liquido seminale dopo l’eiaculazione, in modo da favorire il movimento degli spermatozoi attraverso la cerivice uterina. Una parte del PSA circola nel sangue e può pertanto essere misurata con un semplice esame ematochimico.

antigene prostatico PSA

In presenza di un tumore prostatico, in genere, si verifica un incremento nella produzione del PSA. Ciò accade perché di solito le cellule tumorali producono una quantità di PSA maggiore rispetto alle cellule prostatiche non neoplastiche. Per questo motivo il PSA è stato proposto come “marcatore tumorale”. Il valore di confine (o “cut-off”) tra una condizione “normale” e una sospetta è stato fissato a 4 ng/ml. Questo limite è tuttavia assolutamente arbitrario: il PSA deve essere infatti considerato come un parametro continuo e maggiori sono i livelli sierici del PSA, maggiore è il rischio di avere un tumore della prostata.

PSA e rischio di tumore

Sono tuttavia ben noti i limiti del PSA come marcatore tumorale; si tratta infatti di un test diagnostico dotato di bassa specificità: alti valori del PSA possono essere riscontrati anche in situazioni cliniche benigne come le infiammazioni prostatiche o l’iperplasia prostatica benigna (IPB). Allo stesso tempo valori bassi del PSA non garantiscono l’assenza del tumore: come si può vedere dalla tabella precedente, il rischio di tumore prostatico per livelli di PSA inferiori a 4 ng/ml è tutt’altro che trascurabile. Per questi motivi il PSA va considerato un marcatore tumorale poco affidabile. E’ meglio definirlo come un “marcatore d’organo”: tutto il PSA circolante è infatti prodotto esclusivamente nella prostata e diverse condizioni patologiche a carico di questa ghiandola possono causarne un aumento.

Uno dei principali parametri in grado di confondere l’interpretazione del PSA è rappresentato dal volume della prostata. Una prostata particolarmente voluminosa risulta costituita da un numero più elevato di cellule e la produzione di PSA sarà di conseguenza aumentata. L’iperplasia prostatica benigna è pertanto una tipica condizione non tumorale in cui il PSA può risultare elevato.

volume prostatico

Per eliminare l’influenza del volume della ghiandola nella "lettura" di un valore del PSA è stata introdotta la PSA-density (o densità del PSA) che corrisponde alla quota di PSA prodotta da ogni centimetro cubico di ghiandola. Per ottenere il valore della PSA density è sufficiente dividere il valore del PSA totale (espresso in ng/ml) per il volume della prostata calcolato in centimetri cubici (cc) o millilitri (ml). Il valore di cut off è stato individuato in 0.15: valori più alti comportano un rischio aumentato di tumore prostatico.

La PSA-density risulta più accurata del PSA nella valutazione del rischio di tumore prostatico e in particolare del rischio di un tumore clinicamente significativo. Si tratta di un parametro estremamente semplice da ottenere e che comporta costi irrisori: basta disporre del PSA totale e del volume della prostata.

Per ricavare il volume prostatico è sufficiente eseguire un qualsiasi esame diagnostico per immagini – come una semplice ecografia addominale (o un’ecografia transrettale, una risonanza magnetica o un TAC) – in cui vengano riportati i tre diametri della prostata. Per il calcolo del volume si usa la formula dell’ellissoide. Qui di seguito viene proposto un semplice calcolatore per ottenere il valore della PSA-density partendo dal PSA totale e dal volume prostatico o dai tre diametri ghiandolari.

PSA-density (conoscendo il volume):

PSA-density (conoscendo i diametri):

La PSA-density fornisce quindi preziose informazioni nella valutazione del paziente con PSA elevato relativamente al rischio di tumore prostatico clinicamente significativo e alla necessità o meno di sottoporsi ad ulteriori accertamenti per arrivare ad una diagnosi certa (in ultimo alla biopsia prostatica).

Non è tuttavia uno strumento perfetto. Lo stato infiammatorio della ghiandola – come per il PSA totale – può influenzare anche il valore della densità del PSA. Sono stati nel tempo messi a punto altri test clinici più precisi - ma anche più costosi – per una migliore valutazione del rischio tumorale. Tra questi rientrano alcuni esami ematochimici (come l’indice di salute prostatica o “PHI” e il 4k score), altri ottenibili dalle urine (come il PCA3 e il SelectMDX), altri ancora costituiti da esami radiologici (come la risonanza magnetica multiparametrica). Si rimanda ai link in appendice per maggiori dettagli.

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