19 Ottobre 2018

SelectMDx: la biopsia liquida nella diagnosi del tumore prostatico. Un nuovo test molecolare sulle urine per valutare il rischio di neoplasie aggressive.

Il tumore della prostata rappresenta una neoplasia molto diffusa nell’uomo: nel mondo ogni anno più di 1 milione di persone riceve questa diagnosi. Si tratta di una neoplasia estremamente eterogenea: alcune forme presentano comportamenti clinici aggressivi e possono portare a conseguenze letali per il paziente in mancanza di un trattamento, altre hanno invece una crescita così lenta da non rappresentare un vero e proprio rischio per la vita del paziente (si parla in questi casi di tumori prostatici indolenti o clinicamente insignificanti).

In un soggetto con sospetto tumore prostatico si può arrivare alla diagnosi definitiva solo con l’esecuzione di una biopsia prostatica, una procedura diagnostica invasiva che prevede l’esecuzione di molteplici prelievi del parenchima ghiandolare. Attualmente è soprattutto il riscontro di un PSA elevato a determinare il sospetto di una neoplasia prostatica; solo in casi minoritari il sospetto clinico deriva invece dalla presenza di anomalie alla visita urologica (esplorazione rettale). Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) – come ben noto – è una proteina prodotta dalle cellule prostatiche (dosabile con un semplice esame del sangue), che risulta di solito elevato in presenza di una patologia tumorale a carico della prostata. Tuttavia, si tratta purtroppo di un test poco preciso: alti valori del PSA possono essere frequentemente riscontrati anche in presenza di patologie benigne della prostata – come le infiammazioni e l’iperplasia prostatica (IPB) – e la presenza di valori anche molto bassi di questo test non esclude con assoluta certezza la presenza del tumore.

Ai giorni nostri, sulla base di un PSA alterato, circa 1 milione e mezzo di pazienti vengono sottoposti ogni anno in Europa a biopsia prostatica. Proprio a causa della bassa specificità del PSA come marcatore tumorale, più della metà di queste biopsie risultano negative (assenza di tumore). Ma oltre ad essere poco preciso nel distinguere i pazienti tumorali da quelli sani, il PSA si è rivelato altamente inadeguato anche nel differenziare le forme tumorali aggressive - che andrebbero diagnosticate e trattate in tempi rapidi - da quelle indolenti – che potrebbero tranquillamente essere trascurate per non rischiare di essere sottoposte a trattamenti non necessari (“over-treatment”). In sostanza il percorso diagnostico basato sul PSA determina l’esecuzione di moltissime biopsie prostatiche in soggetti senza tumore della prostata o con tumori indolenti; questi pazienti vengono pertanto esposti inutilmente ai rischi che la biopsia comporta, nonché a situazioni di forte stress inevitabilmente legati a questa indagine clinica.

L'importanza della selezione dei pazienti:

E’ quindi chiaro come sia assolutamente fondamentale poter disporre di un test clinico più accurato del PSA, in grado di distinguere i pazienti a rischio per un tumore prostatico aggressivo (da avviare rapidamente a biopsia) da quelli con rischio molto basso, in cui si possa con sicurezza evitare la biopsia.

In quest’ottica sono stati nel tempo proposti vari test diagnostici. Inizialmente furono i primi derivati del PSA, come il rapporto tra il PSA libero e quello totale (PSA L/T), il rapporto tra PSA e volume prostatico (PSA density), l’andamento del PSA nel tempo (PSA velocity e PSA doubling-time) e il rapporto tra PSA ed età del paziente. Più recentemente sono stati messi a punto strumenti diagnostici dotati di maggiore accuratezza come il PCA3, l’indice di salute prostatica (PHI) e il 4K score test. Anche la risonanza magnetica multiparametrica ha dimostrato un’ottima attendibilità diagnostica.

Da alcuni mesi abbiamo a disposizione un nuovo test molecolare che sembra dotato di un’accuratezza diagnostica ancora più elevata nell’individuazione dei pazienti a rischio per un tumore prostatico clinicamente significativo: il SelectMDx.

Il SelectMDx e il concetto di biopsia liquida:

Il SelctMDx è un test diagnostico basato su due biomarcatori specifici in grado di determinare il rischio di una neoplasia prostatica aggressiva. In dettaglio si tratta di un’analisi PCR (“reazione a catena della polimerasi”) a trascrizione inversa eseguita su campioni di urina in grado di misurare i livelli di RNA messaggero (mRNA) per i biomarcatori DLX1 (distal-less homeo-box 1) e HOXC6 (homeo-box C6). DLX1 e HOCX6 sono infatti due geni iper-espressi nelle cellule del tumore prostatico aggressivo, cosa che invece non accade nelle cellule benigne e in quelle del tumore indolente. Il test è quindi in grado di riconoscere eventuali cellule tumorali aggressive presenti nelle urine con una precisione paragonabile a quella della biopsia tissutale; si parla per questo di “biopsia liquida”.

Il risultato del SelectMDx non corrisponde a un numero relativo alla misurazione dei due biomarcatori in questione: questo dato infatti viene integrato in un algoritmo che tiene conto anche di altri fattori di rischio clinici come l’età del paziente, la famigliarità per il tumore della prostata, l’esito della visita prostatica, il valore del PSA totale e il volume della prostata.

In pratica il test può dare un duplice esito: 1) negativo - quando il rischio di un tumore prostatico aggressivo risulti molto basso; 2) positivo - quando il rischio non sia trascurabile: in questo caso viene indicato un valore in percentuale corrispondente alla probabilità di avere un tumore prostatico in generale e un valore in percentuale relativo al rischio di tumore aggressivo.

Di seguito vengono riportati due esempi reali di come appare un referto del SelectMDx: nel primo caso il test è negativo, nel secondo positivo. Cliccate sulle anteprime per visualizzare i referti:

L’attendibilità diagnostica del SelectMDx:

Negli studi clinici scientifici in cui è stato utilizzato, il SelectMDx ha dimostrato un’accuratezza diagnostica estremamente elevata e superiore a quella di qualsiasi altro test diagnostico precedentemente utilizzato. In particolare risultano elevati la sensibilità diagnostica e il valore predittivo negativo (VPN). Il valore predittivo negativo di un test indica la probabilità reale che in presenza di esito negativo il soggetto in questione sia effettivamente sano. Più è alto il valore predittivo negativo di un test e più è bassa la quota di pazienti erroneamente identificati come sani ma in realtà affetti dalla malattia (vengono definiti “falsi negativi”).

Il SelectMDx ha dimostrato un VPN pari al 99,6% per il tumore prostatico “molto” aggressivo (con Gleason score = a 8) e pari al 98% per il tumore prostatico aggressivo (con Gleason 7). Questo vuol dire che il rischio di “mancare” un tumore clinicamente significativo non supera il 2%. Il VPN degli altri esami diagnostici utilizzabili nell’individuare un tumore prostatico aggressivo risulta inferiore: si aggira sul 90% per la risonanza magnetica multiparametrica, sull’85% per PHI e 4K score, sul 75% per il PCA3 e scende ulteriormente per il “vecchio” PSA totale.

Utilizzo pratico del SelectMDx:

In presenza di un paziente con sospetto tumore prostatico, tipicamente a causa di un PSA elevato, può essere eseguito in prima battuta il SelectMDx. Grazie a questo test potremo identificare da una parte i pazienti ad alto rischio – che andranno poi sottoposti a biopsia prostatica eventualmente preceduta dalla risonanza magnetica – e dall’altra quelli a rischio molto basso – che potranno evitare senza rischi la biopsia ed essere avviati al follow up.

Come già sottolineato in precedenza, avere un PSA elevato non significa essere malati: almeno tre quarti dei soggetti con valori di PSA compresi tra 4 e 10 ng/ml (la cosiddetta “zona grigia” del PSA) NON sono affetti da un tumore aggressivo prostatico e potrebbero essere sottoposti del tutto inutilmente a biopsia prostatica. Il SelectMDx ci può aiutare a selezionare quali di questi pazienti siano realmente a rischio e debbano proseguire l’iter diagnostico (select = selezionare). In caso di infezione urinaria in atto o durante terapia con dutasteride (Avodart) o finasteride (Proscar, Finastid), l’attendibilità del test potrebbe essere sub-ottimale.

Come si esegue il test ?

E’ sufficiente raccogliere un campione di urine di circa 30 cc subito dopo la visita urologica con palpazione prostatica. Viene fornito un apposito raccoglitore che permette di prelevare solo la prima porzione del mitto urinario. Il campione di urina verrà poi inviato al laboratorio centrale insieme ad una scheda compilata dall’urologo, in cui devono essere riportati – oltre ai dati anagrafici del paziente – anche tutte quelle informazioni cliniche fondamentali per il calcolo del SelectMDx (come il valore del PSA totale, il volume della prostata e l’esito della visita rettale). Il referto finale contenente il risultato del test sarà disponibile dopo alcuni giorni.

Dove si può eseguire ? Quanto costa ?

Il SelectMDx può essere eseguito nel nostro ambulatorio urologico a Genova. Non serve alcuna preparazione particolare: basta presentarsi con la vescica sufficientemente piena e disporre di un PSA totale recente. La procedura dura circa 20 minuti e comprende l’anamnesi del paziente, l’esecuzione di un’ecografia del basso apparato urinario (eseguita per via addominale e non trans-rettale) per la misurazione del volume prostatico, la visita della prostata tramite esplorazione rettale e – infine – la raccolta delle urine. Il costo complessivo è inferiore a 500 euro. Per ulteriori informazioni o per prenotare il test potete inviare una mail a questo indirizzo: matteogiglio@urologo-genova.it

Approfondimenti:

In questa sezione puoi trovare altri articoli per approfondire quanto appena letto. Clicca sull'anteprima per aprire la pagina contentente l'articolo completo:

27/04/2015► Leggi

La Risonanza Magnetica Multiparametrica nel Tumore della Prostata: quando e perchè.

22/08/2016► Leggi

La biopsia prostatica mirata con tecnica “fusion” risonanza-ecografia: maggiore precisione, meno prelievi e rischi ridotti di complicanze.

18/12/2016► Leggi

Cos’è il punteggio (o “score”) di Gleason nel tumore della prostata ? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente ?

Sostieni questo sito web!

In questo sito trovi una serie di articoli informativi di argomento urologico e andrologico. Sono tutti articoli originali diffusi in modo completamente gratuito. Se le informazioni che hai ricevuto si sono rivelate in qualche modo utili, puoi contribuire in modo concreto a sostenere l'esistenza di questo sito. Hai 2 possibilità per farlo:

1. Consulta l'archivio completo (lo trovi qui) e leggi altri articoli di tuo interesse.
2. Condividi l'articolo appena letto; fallo conoscere a persone potenzialmente interessate all'argomento. Qui sotto trovi una serie di pulsanti per la condivisione: puoi usare Facebook, Twitter, WhatsApp o Linkedin. E' inoltre presente un pulsante per stampare l'articolo.