30 Ottobre 2017

Xiapex nel trattamento dell’induratio penis plastica: una valida alternativa alla chirurgia.

L’induratio penis plastica ("IPP") o malattia di Peyronie è una patologia dei corpi cavernosi penieni in grado di causare una curvatura del pene in erezione. E’ dovuta alla presenza di una placca cicatriziale che si forma nell’ambito della tonaca albuginea, la fascia elastica che circonda i corpi cavernosi. La perdita dell’elasticità della tonaca albuginea nel punto dove si è formata la placca determina una retrazione del tessuto che risulta pertanto incapace di distendersi durante l’erezione del pene, causando la comparsa della curvatura.

Si tratta di una patologia non troppo rara che ha conseguenze spesso molto pesanti sulla vita sessuale dei pazienti: la curvatura del pene può rendere estremante complicata la penetrazione e in alcuni casi può essere associata a dolore in erezione. Inoltre la malattia di Peyronie determina spesso una discreta perdita di lunghezza del pene in erezione e può essere causa di deficit erettile (impotenza).

L’evento chiave nella formazione della curvatura è rappresentato dalla fibrosi di una zona più o meno ampia della tonaca albuginea. La fibrosi è un processo che si instaura come conseguenza di un’infiammazione ed è sostenuto dalla produzione di una particolare proteina: il collagene. La placca dell’induratio penis plastica è pertanto una cicatrice fibrotica anelastica che col tempo può andare incontro anche a calcificazione.

Tipicamente si distinguono due diverse fasi nella genesi della malattia di Peyronie. La prima fase (o fase acuta) è caratterizzata dalla comparsa di una reazione infiammatoria a carico della tonaca albuginea: in questo periodo il pene inizia progressivamente a curvarsi ed è spesso presente dolore penieno. La seconda fase (cronica) è quella della fibrosi, in cui la placca diventa dura al tatto e la curvatura tende a stabilizzarsi e a non peggiorare ulteriormente. Nella seconda fase il dolore tende a scomparire.

Per maggiori dettagli sulle cause ipotizzate e sulla patogenesi dell’induratio penis plastica si rimanda ad un precedente articolo consultabile a questo link.

La terapia convenzionale della malattia di Peyronie:

Esistono due tipi di trattamenti che possono essere utilizzate nei pazienti con induratio penis plastica: la terapia non chirurgica e la chirurgia. La scelta del corretto trattamento dipende essenzialmente dalla fase della malattia:

1) Nella prima fase (quella acuta) in cui la curvatura inizia a comparire sono indicati i trattamenti conservativi (non chirurgici). Questi hanno lo scopo di rallentare la progressione della curvatura e ridurre il dolore in erezione. Nell’ambito di queste terapie rientrano svariati farmaci che possono essere assunti per via orale o somministrati direttamente a livello penieno. E’ bene sottolineare come l’efficacia di queste terapie sia buona per il controllo del dolore ma sia solo parziale e non costante nella riduzione della curva. I risultati migliori si ottengono con protocolli combinati che prevedono l’utilizzo di farmaci orali (come la pentossifillina e/o la carnitina) in associazione a farmaci da iniettare nella placca (come i calcio-antagonisti) e all’uso di sistemi di trazione peniena. Nella fase acuta – in cui il processo di fibrosi non è ancora completato e la curvatura non è ancora stabilizzata – risulta controindicato qualunque approccio chirurgico.

2) Nella fase cronica - in cui la curvatura è stabile e il dolore non più presente – il trattamento farmacologico convenzionale non è indicato in quanto completamente inefficace. Fino a poco tempo fa l’unica soluzione praticabile per eliminare la curvatura del pene in erezione era rappresentata dalla chirurgia. Esistono diversi tipi di interventi possibili (in base al tipo di approccio sulla placca stessa): si tratta in genere di procedure abbastanza delicate che devono essere eseguite da urologi esperti in chirurgia andrologica e gravate da un’incidenza di effetti collaterali non trascurabile.

Ulteriori informazioni sulla terapia non chirurgica e sui diversi tipi di interventi possibili nei pazienti con malattia di Peyronie sono disponibili nell’articolo già indicato.

Oggi abbiamo a disposizione un nuovo farmaco per il trattamento dell’induratio penis plastica in grado di distruggere il tessuto fibroso e la placca di collagene anche nella fase cronica della malattia: il xiapex. Rappresenta pertanto l’unica alternativa possibile alla chirurgia nei pazienti con malattia di Peyronie in fase stabilizzata.

Xiapex: collagenasi di clostridium histolyticum.

Questo farmaco è costituitito da una combinazione di due particolari enzimi purificati di tipo collagenasi prodotte da un determinato batterio: il clostridium hystolyiticum. La collagenasi è in grado di distruggere il tessuto fibroso e il collagene della placca per reazione enzimatica.

Xiapex è attualmente l’unico trattamento non chirurgico approvato dalla comunità europea - in particolare dall’EMA, l’European Medicines Agency - per la terapia specifica della malattia di Peyronie. In precedenza anche l’agenzia americana (FDA) aveva approvato il farmaco per l’utilizzo negli Stati Uniti, dove ha il nome di Xiaflex. Tutti gli altri farmaci comunemente utilizzati per questa malattia vengono pertanto prescritti al di fuori delle loro indicazioni ufficiali (“off-label”).

In base agli studi preliminari il farmaco si è dimostrato realmente efficace nel ridurre la curvatura del pene dei pazienti affetti da induratio penis plastica e il profilo di sicurezza è risultato buono. Attualmente (ottobre 2017) in Italia è stato utilizzato in circa un centinaio di pazienti. Se queste impressioni preliminari dovessero essere confermate dalla pratica clinica, xiapex potrebbe rivoluzionare la terapia di questa malattia consentendo di ridurre la curvatura peniena senza ricorrere ad interventi chirurgici.

Indicazioni e controindicazioni al trattamento: quali pazienti possono utilizzare xiapex ?

Attualmente xiapex viene impiegato nel trattamento dei pazienti con malattia di Peyronie con deviazione peniena stabilizzata compresa tra i 30 e i 90 gradi. Sono esclusi dal protocollo di trattamento i soggetti in cui:

• la deviazione risulta ventrale, ovvero verso il basso: in questi casi la placca si trova infatti a stretto contatto con l’uretra e la procedura di iniezione della collagenasi sarebbe quindi troppo rischiosa.
• è presente dolore penieno nonostante una curvatura stabilizzata: xiapex non ha effetto sul controllo del dolore e potrebbe invece esacerbarlo.
• è presente severo deficit erettile: non avrebbe alcun senso raddrizzare il pene in assenza di erezioni accettabili. Questi pazienti dovranno per forza continuare a rivolgersi al chirurgo andrologo.
• la placca risulta quasi completamente calcificata: xiapex agisce infatti solo sul collagene (sulla fibrosi) ma non sulle concrezioni calcifiche.

Il protocollo di trattamento: in cosa consiste ?

Il primo protocollo proposto prevedeva due iniezioni di xiapex (a distanza di 1-3 giorni) da ripetere ogni 6 settimane fino a un massimo di 4 cicli. Attualmente in Italia si sta utilizzando un protocollo modificato in cui si eseguono generalmente 3 iniezioni separate da circa un mese. Questo nuovo schema terapeutico consente di ridurre il numero di iniezioni - e di conseguenza i costi - e probabilmente anche l’incidenza di effetti collaterali, a fronte di un'efficacia conservata.

Prima di procedere con il trattamento viene identificata con precisione la placca: corrisponde al punto di massima curvatura evidenziata durante erezione indotta farmacologicamente. L’area bersaglio viene quindi marcata con penna dermografica.

L’iniezione di xiapex avviene quindi a pene flaccido, in ambiente sterile e dopo anestesia locale, realizzata con iniezione di anestetico alla base del pene. E’ molto importante che l’iniezione avvenga solo all’interno della placca; bisogna prestare molta attenzione a non iniettare il medicinale nell’uretra, nei nervi, nei vasi sanguigni, nei corpi cavernosi o in altre strutture peniene contenenti collagene.

Dopo l’iniezione l’andrologo procederà ad eseguire una particolare manipolazione del pene (“modelling”) con lo scopo di rompere meccanicamente la placca. L’iniezione non è dolorosa (dato che si esegue in anestesia locale) ma in alcuni pazienti può comparire dolore da lieve a moderato successivamente al trattamento, insieme con gonfiore, petecchie ed ematomi nel sito di inoculo.

Nel mese che separa un’iniezione dall’altra, il paziente dovrà eseguire una serie di esercizi di “stretching” penieno con lo scopo di consolidare i risultati della terapia. E’ inoltre fondamentale evitare i rapporti sessuali per le prima due settimane che seguono l’iniezione, a causa di un rischio incrementato di rottura traumatica dei corpi cavernosi.

Il numero delle iniezioni di xiapex è comunque variabile e va deciso in base ai risultati: in alcuni pazienti la curvatura è stata eliminata con una sola iniezione, in altri casi sono state necessarie più iniezioni.

Attualmente il trattamento è prescrivibile solo nei pazienti con malattia in fase cronica e curvatura stabilizzata. In futuro le indicazioni potrebbero essere ampliate, comprendendo anche pazienti nelle fasi più precoci della malattia, in modo da poter trattare curvature meno marcate e placche con minor contenuto di fibrosi; in questo modo la percentuale di risultati soddisfacenti potrebbe essere anche maggiore.

Quali risultati si possono ottenere ?

I risultati di queste esperienze preliminari condotte in Italia sono stati illustrati nel recente congresso nazionale della Società Italia di Urologia e sembrano decisamente incoraggianti: dopo un numero di pazienti trattati di poco superiore a cento in 3 diverse strutture andrologiche, si è osservata una diminuzione media della curvatura del pene di circa 30 – 35 gradi. Il grado di soddisfazione dei pazienti trattati è risultato molto elevato a fronte di un’incidenza di complicanze accettabile.

I risultati sulla placca sono permanenti: il rischio di recidiva è legato esclusivamente alla formazione di nuove placche, evento per altro estremamente raro.

In una certa percentuale di pazienti (risultata bassa ma non pari a zero) la terapia si è dimostrata inefficace o comunque poco efficace, consentendo solo una minima riduzione della curvatura tale da non risolvere le problematiche relative alla vita sessuale.

Va inoltre sottolineato come il trattamento non sia particolarmente indicato nei pazienti con curvature comprese tra i 60 e 90 gradi: in questi casi una riduzione di 30 gradi difficilmente consentirebbe una vita sessuale soddisfacente. Questi pazienti dovrebbero pertanto essere avviati da subito alla terapia chirurgica.

Quali complicanze posso accadere ?

Il trattamento con xiapex non è privo di rischi e le complicanze non sono rare. Va comunque tenuto sempre in mente che rappresenta un’alternativa al trattamento chirurgico.

La maggior parte degli effetti indesiderati è rappresentata da eventi locali a carico del pene e la maggioranza di questi eventi sono di entità lieve o moderata e si risolvono entro 14 giorni dall’iniezione. Le reazioni avverse al medicinale segnalate più frequentemente (circa 25% dei casi) nel corso degli studi clinici su xiapex sono state: ematomi, gonfiore e dolore al pene.

La complicazione più severa riportata è stata la frattura del pene (inferiore a 1%), evento che richiede un intervento di riparazione in urgenza. Con il nuovo protocollo – negli studi italiani - non si è comunque mai verificata.

Quanto costa il trattamento ?

Xiapex è un famaco non rimborsabile e quindi a completo carico del paziente. Ogni fiala costa circa 800 – 900 euro. Un trattamento completo di 3 iniezioni può avere costi complessivi che oscillano tra i 4500 e 5000 euro. Attualmente viene eseguito in Italia solo in alcuni centri privati specializzati.

Messaggio conclusivo:

Xiapex è un nuovo farmaco per la cura dei pazienti con malattia di Peyronie, in grado di distruggere per via enzimatica il collagene che forma la placca responsabile della curvatura del pene. Rappresenta pertanto un’alternativa alla terapia chirurgica. Attualmente i risultati migliori sono stati ottenuti nei pazienti in fase stabilizzata della malattia con curvature peniene comprese tra i 30 e i 60 gradi. Dopo circa 100 pazienti trattati in Italia si è osservata una riduzione media della curvatura di circa 30 – 35°, a fronte di complicanze abbastanza rare e di entità medio-lieve. Se questi risultati dovessero essere confermati dalla pratica clinica, questo farmaco potrebbe rivoluzionare la terapia dell’induratio penis plastica.

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