29 Luglio 2016.

Aggiornato nel 2018.

HPV nell'uomo: Come avviene il contagio? Quali sono i sintomi?
Esiste un test diagnostico? Può causare tumori?

L’infezione da HPV (“human papilloma virus”) rappresenta la più frequente malattia a trasmissione sessuale. Esistono più di 100 varianti (o “genotipi”) di HPV e almeno 40 di questi sono associati a infezioni del tratto genitale: alcuni possono causare patologie benigne come le verruche genitali (o condilomi), altri possono essere responsabili di tumori maligni – in particolare il tumore del collo dell’utero nelle donne.
I primi vengono identificati in “HPV a basso rischio” e tra questi i più comuni sono i genotipi HPV-6 e HPV-11. I secondi rappresentano forme ad alto rischio oncogeno, come i temibili genotipi HPV-16 e HPV-18.

Quanto è diffuso questo virus ?

E’ un virus talmente comune che circa tre quarti delle persone sessualmente attive vengono contagiate almeno una volta nella vita. L’incidenza così elevata è dovuta al fatto che molte persone infette non presentano sintomi né segni visibili; si parla in questi casi di portatori sani. Vengono colpiti in egual misura donne e uomini.

Attualmente in Europa la prevalenza di persone contagiate risulta pari al 14% (14 persone su 100 sono HPV+) e si registrano ogni anno 16 milioni di nuovi casi. L’età più a rischio è quella compresa tra l’inizio dell’attività sessuale e i 25 anni.

Nella maggior parte delle persone infettate (circa il 90% del totale) il sistema immunitario riesce a debellare il virus in un periodo variabile da alcuni mesi fino a un paio di anni. In questi casi la malattia risulta quindi transitoria, asintomatica e a risoluzione spontanea.

Nel restante 10% il virus può rimanere nell’organismo (si localizza nelle cellule dello strato basale della cute e delle semimucose dei genitali) in forma di infezione persistente che – in base al genotipo di virus presente – può progredire in lesioni a carattere benigno oppure verso condizioni pre-cancerose o cancerose.

Come avviene il contagio ?

Tipicamentela trasmissione avviene durante i rapporti sessuali completi di natura genitale-genitale e ano-genitale. Risulta inoltre possibile attraverso rapporti oro-genitali, oro-anali, manuali-genitali e anche per semplice contatto delle aree genitali esterne (senza penetrazione). L’utilizzo del preservativo riduce il rischio di trasmissione del virus ma non lo elimina: l’HPV può infatti proliferare in aree genitali non coperte dal preservativo, come la base del pene, l’inguine e il perineo.

E’ possibile una trasmissione non sessuale ?

Recenti studi hanno dimostrato una certa resistenza del virus al di fuori delle aree genitali e anche dopo trattamento con disinfettanti. Questo rende teoricamente possibile un contagio “non-sessuale” attraverso il solo contatto manuale o tramite l’utilizzo di oggetti contaminati (come ad esempio biancheria intima ecc..). La maggior parte degli infettivologi considera la trasmissione non sessuale del virus possibile ma comunque marginale da un punto di vista epidemiologico.

Quali tumori può causare HPV ?

La possibilità che HPV causi una malattia tumorale deriva dal fatto che il DNA virale può andare ad integrarsi nel DNA della cellula ospite causandone la trasformazione in senso neoplastico.

La forma tumorale HPV-indotta più frequente è rappresentata dal cervicocarcinoma (o tumore del collo dell’utero). In Italia – ogni anno – si registrano circa 3000 nuovi casi di questo tumore: in tutti la causa è rappresentata dall’infezione da HPV. Fortunatamente solo l’1% delle donne positive per HPV ad alto rischio oncogeno svilupperà nel tempo un tumore delle cervice uterina. Di solito sono necessari molti anni tra l’infezione e la comparsa del cancro.

Altri tumori più rari che possono essere causati dall’HPV sono costituiti dalle neoplasie della vulva e della vagina, dal carcinoma del pene, dai tumori dell’ano e da alcuni tumori della gola e della lingua. Rispetto all’elevata incidenza generale dell’infezione da HPV, l’incidenza di tumori HPV-indotti nell’uomo è notevolmente bassa.

Statisticamente queste forme tumorali sono più frequenti nelle persone con problemi a carico del sistema immunitario, nei pazienti HIV positivi, negli omosessuali o bisessuali. Altri fattori di rischio sono rappresentati dal fumo, dall’uso prolungato di contraccettivi orali e dall’abuso di alcool e droghe.

Segni clinici dell’infezione da HPV nell’uomo:

HPV infetta l’uomo penetrando attraverso micro-abrasioni cutanee e raggiunge, infettandole, le cellule dello strato basale (ovvero quelle più profonde). Il virus può quindi rimanere confinato negli strati basali della cute oppure replicarsi verso gli strati più superficiali. Quando il virus raggiunge lo strato corneo (ovvero quello più esterno) può essere contagioso verso altre persone.

La presenza del virus sulla cute peniena può determinare la formazione di lesioni macroscopiche facilmente identificabili (come le verruche genitali o condilomi acuminati) ma anche causare solo minime lesioni microscopiche e non visibili. Il tipo di lesione generato dipende essenzialmente da quale genotipo di HPV è presente: HPV 6 e HPV 11 sono i ceppi virali responsabili della formazione dei condilomi. Questi genotipi rientrano come detto in precedenza nelle forme a basso rischio: non sono infatti capaci di determinare una trasformazione tumorale delle cellule colpite. Al contrario i genotipi ad alto rischio (HPV 16 e 18) non sono responsabili di lesioni peniene cutanee visibili e possono nel tempo causare malattie tumorali (soprattutto se trasmessi nella donna a livello del collo dell’utero).

I condilomi si presentano di solito come piccole protuberanze della cute peniena o anale. Possono essere più o meno estesi. Spesso sono multipli. In alcuni casi diventano particolarmente voluminosi e assomigliano a “creste di gallo”; altre volte risultato sessili e poco visibili. In casi meno frequenti possono localizzarsi all’interno del canale uretrale.

La maggior parte degli uomini affetti da HPV non presenta condilomi genitali: quando il virus è presente a livello microscopico negli strati cutanei esterni del pene queste persone possono contagiare altri individui senza presentare alcuna lesione visibile.

Esiste un test diagnostico per capire se un uomo è affetto da HPV ?

La risposta è semplice: no, non esiste. Non è disponibile alcun esame del sangue che possa riscontrare il virus. L’unico modo per riconoscere il virus è quello di andare a dimostrare la presenza del DNA virale all’interno di cellule umane infettate. Nella donna questo è possibile con l’HPV-test (che rappresenta un’integrazione del Pap-test) su cellule prelevate direttamente dalla cervice uterina.

Nell’uomo è possibile esaminare cellule cutanee peniene (prelevate mediante brushing): il problema è dove eseguire il prelievo. Dato che molto spesso le lesioni non sono visibili e presenti solo a livello microscopico si corre il rischio di eseguire il prelievo in una zona sana dove non è presente il virus e trascurare le aree infette. Quando al contrario sono presenti lesioni floride macroscopiche come i condilomi la diagnosi è esclusivamente clinica e non richiede alcun test molecolare.

Un esame che può aumentare la sensibilità diagnostica è la penoscopia (chiamata anche peniscopia, balanoscopia o glandoscopia). Consiste nell’analisi della cute dei genitali esterni ad elevati ingrandimenti eventualmente anche dopo “toccature” con acido acetico. In questo modo è possibile riconoscere lesioni cutanee da HPV anche molto piccole: in queste sedi potrà essere eseguito il brush-test per la ricerca del DNA virale. Resta tuttavia da dire che una penoscopia negativa NON esclude un’infezione da HPV: il virus potrebbe essere presente solo a livello dello strato basale dell’epidermide oppure comparire negli strati superficiali della cute ma solo a livello microscopico.

In pazienti ad alto rischio di tumore anale (come ad esempio gli omosessuali) può essere eseguito un PAP-test anale.

Quale terapia per l’infezione da HPV ?

Non esiste una terapia diretta anti-virale. I condilomi possono essere asportati per via chirurgica (mediante fotocoagulazione laser, elettro-cauterizzazione o crio-ablazione) o eliminati mediante l’utilizzo di una crema topica immunomodulatrice (imiquimod o Aldara) capace di aumentare la risposta locale del sistema immunitario. Nessuna terapia può comunque portare all’eradicazione completa del virus (che abbiamo visto verificarsi comunque grazie alla risposta immunitaria nel 90% dei soggetti infetti ma in tempi lunghi).

L’importanza del vaccino:

Da alcuni anni sono disponibili vaccini anti-HPV: si sono dimostrati sicuri ed altamente efficaci. Esiste un vaccino bivalente (Cervarix) in grado di immunizzare dagli HPV ad alto rischio cancerogeno (genotipi 16 e 18) e uno quadrivalente (Gardasil) che determina protezione anche dagli HPV responsabili dei condilomi genitali (HPV 11 e 6).

Dal 2018 è disponibile in Italia anche il vaccino nonavalente (Gardasil-9), in grado di proteggere dai sierotipi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58: questa copertura più ampia è volta a bloccare anche i ceppi di HPV responsabili di tumori più rari, come quelli del pene, dell'ano e della gola. Questo vaccino consente quindi una protezione importante in senso anti-tumorale anche per i soggetti di sesso maschile. Il nuovo vaccino nonavalente permette di passare a una copertura anti-HPV del 90% (rispetto al 70% del tetravalente). Un recente studio pubblicato su Lancet ha dimostrato la superiore efficacia del Gardasil-9, a fronte di un profilo di sicurezza elevato e sovrapponibile a quello dei vaccini precedenti.

Attualmente in Italia viene proposta la vaccinazione a tutte le bambine e i bambini prima dell’inizio dell’attività sessuale (all’età di 12 e 13 anni) e a tutte le donne non vaccinate in precedenza fino all’età di 26 anni. E’ quindi fortunatamente ipotizzabile per il futuro un netto calo dell’incidenza delle verruche genitali e soprattutto del tumore della cervice uterina. Tuttavia, essendo più di cento i genotipi di HPV individuati, questi vaccini non potranno consentire la debellazione completa delle infezioni da HPV.

Studi recenti stanno inoltre valutando un possibile ruolo terapeutico della vaccinazione anche in soggetti già contagiati dal virus. I risultati preliminari sembrano favorevoli e potrebbe essere quindi ampliata l’indicazione per la somministrazione del vaccino.

Si può guarire definitivamente ?

Si – come già detto – il sistema immunitario è in grado di eliminare completamente il virus nel 90% delle persone infette, in tempi variabili fino ai 2 anni. L’unico problema è che non si dispone di nessun test attendibile al 100% per dimostrare la mancata guarigione (ovvero la permanenza del virus) nei pazienti di sesso maschile.

In genere - dopo un periodo di almeno 6 mesi in assenza di recidive dopo una prima manifestazione cutanea del virus – ci si può ritenere (con buona approssimazione) guariti.

Considerazioni pratiche nella vita di coppia:

Tipicamente un uomo giunge all’attenzione del medico urologo per sapere se è affetto da HPV dopo che la compagna è risultata positiva all’HPV in corso di PAP test. Queste comporta spesso accuse di infedeltà e tradimento. E’ importante sottolineare (come in parte già detto) che:

• L’uomo può essersi infettato mediante rapporti sessuali avvenuti anche molti anni prima con partner diverse. Il virus può infatti rimanere silente per periodi anche molto lunghi per poi determinare lesioni cutanee contagiose in corrispondenza di periodi con calo delle difese immunitarie.
• E’ teoricamente possibile anche una trasmissione del virus al di fuori dei rapporti sessuali.

Cosa si può fare per ridurre i rischi legati all’HPV?

• Limitare il numero delle partner e preferire partner che si comportano nello stesso modo.
• Utilizzare il preservativo quando non si ha una relazione a lungo termine reciprocamente monogama. Il preservativo riduce notevolmente – ma non azzera – il rischio di trasmissione.
• Evitare contatti sessuali con nuove partner quando sono visibili condilomi.
• Sollecitare la partner a sottoporsi regolarmente a Pap test con HPV test.

Conclusioni:

L’infezione da HPV è la più comune malattia a trasmissione sessuale. Normalmente il sistema immunitario riesce a debellare spontaneamente il virus in quasi tutti i soggetti infetti. Solo nel 10% dei casi si viene a creare un’infezione persistente che – a seconda del tipo di HPV presente – può anche portare a quadri patologici importanti come il tumore della cervice uterina, dell’ano o del pene. I genotipi di HPV responsabili della formazione dei condilomi genitali non comportano rischi tumorali. A differenza di quanto accade nella donna, non esiste nell’uomo un test diagnostico attendibile al 100% per dimostrare la presenza del virus.

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