13 Agosto 2018

La terapia medica nella colica renale. Farmaci ad azione analgesica e terapia espulsiva.

La colica renale rappresenta un evento acuto estremamente doloroso che si verifica a causa dell’insorgenza improvvisa di un ostacolo al normale deflusso dell’urina lungo il decorso delle alte vie urinarie. Si tratta di un dolore estremamente violento, spesso localizzato al fianco e con irradiazione anteriore verso la parte bassa dell’addome e l’inguine.

colica renale

Nella stragrande maggioranza dei casi questo ostacolo è rappresentato da un calcolo urinario; in casi molto più rari la causa è diversa, come ad esempio un coagulo di sangue. L’alta via urinaria comprende i calici renali, la pelvi renale e l’uretere: essendo il calibro dell’uretere estremamente ridotto (se confrontato a quello delle vie urinarie intrarenali), la sede ureterale è quella più comune dove il calcolo può diventare ostruente, bloccare il decorso dell’urina e scatenare l’insorgenza della colica.

Il dolore è direttamente collegato all’aumento della pressione all’interno delle vie urinarie, che spesso - ma non nella totalità dei casi - risultano dilatate (“idronefrosi”). Sembra invece avere un ruolo meno importante - se non assente - la contrazione (o spasmo) della parete muscolare delle vie urinarie nel tentativo di far progredire l’urina verso la vescica.

Quadro clinico della colica renale:

dolore colica renale

Il dolore della colica renale risulta molto intenso e spesso descritto come una “coltellata”. Il dolore alterna fasi di maggiore e minore intensità: questo è il tipico andamento “colico” da cui deriva la sua denominazione. Si accompagna spesso a nausea, vomito, pallore, sudorazione e tachicardia. Non raramente è presente sangue nelle urine (“ematuria”). Quando il calcolo è localizzato nella parte bassa dell’uretere, in prossimità della vescica, sono spesso presenti sintomi urinari irritativi come la necessità di urinare frequentemente (“pollachiuria”). In alcuni casi l’ostruzione al deflusso dell’urina e la comparsa di idronefrosi può favorire una sovra-infezione: in questi pazienti la colica renale si accompagna a febbre con possibili brividi.

La gestione del paziente con colica renale:

La colica renale rappresenta un evento clinico acuto molto doloroso che porta il paziente in tempi rapidi all’osservazione del medico, spesso nell’ambito di un pronto soccorso. Il compito del medico di fronte a un paziente con colica renale è quello di confermare la diagnosi e di impostare le adeguate terapie. La terapia medica riveste un ruolo decisamente importante e può avere une quadruplice finalità:

  1. Analgesica: nell’ottica di contrastare il dolore.
  2. Espulsiva: con lo scopo di favorire la progressione del calcolo lungo le vie urinarie fino alla sua espulsione.
  3. Litolitica: per determinare la dissoluzione di alcuni tipi di calcoli.
  4. Antibiotica: quando è presente una sovra-infezione o per prevenire un’infezione in situazioni a rischio.

La terapia antidolorifica va sempre avviata in tempi rapidi in tutti i pazienti sotto colica renale e ha un’efficacia molto buona; vedremo successivamente quali farmaci possono essere impiegati. Le altre terapie mediche possono essere utilizzate in casi selezionati dopo una completa valutazione del paziente. Gli accertamenti diagnostici indicati nei casi di colica renale comprendono:

Una volta completata la valutazione del paziente si potrà decidere il trattamento più opportuno. In alcune situazioni si deve avviare in tempi (relativamente) brevi il paziente ad una procedura endoscopica per andare direttamente a rimuovere il calcolo o almeno drenare e decomprimere la dilatazione urinaria. Tra queste situazioni rientrano:

Per maggiori dettagli relativi alle procedure endoscopiche eseguibili nei casi di calcolosi urinaria (“URS”, “RIRS”, “stenting”) si rimanda a questo articolo dedicato.

Al di fuori di queste situazioni appena elencate, il paziente può evitare - almeno in un primo momento - di essere sottoposto a manovre invasive endoscopiche e verrà avviato alla sola terapia medica.

La terapia medica analgesica:

Abbiamo già sottolineato come questa terapia debba essere avviata subito in tutti i pazienti con colica renale (anche prima di eseguire i vari accertamenti), in modo da ridurre o eliminare il dolore.

terapia antalgica

I farmaci dotati di maggiore efficacia sono rappresentati dagli anti-infiammatori non steroidei (FANS). Anche il paracetamolo (tachipirina) e il metamizolo (novalgina) hanno dimostrato una buona efficacia. Queste appena elencate sono le categorie di farmaci da considerarsi come rimedio di prima linea per i pazienti sotto colica renale.
Tra i FANS quelli più largamente usati ed efficaci sono il diclofenac (voltaren, dicloreum), il ketorolac (toradol, lixidol), l’ibuprofene (brufen, nurofen) e l’indometacina (liometacen).
Il loro effetto anti-dolorifico è principalmente dovuto alla riduzione diretta dell’afflusso sanguigno renale, con conseguente riduzione della pressione idrostatica all’interno delle vie urinarie. Va comunque sottolineato come queste medicine debbano essere usate con molta cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica o con arteriopatie periferiche: vengono infatti esposti ad un rischio maggiore di eventi cardiovascolari maggiori. Anche nei pazienti con insufficienza renale questi farmaci vanno considerati con attenzione, in quanto possono avere effetti collaterali nefrotossici.

Gli analgesici steroidei (oppiacei) si sono rivelati inferiori rispetto ai FANS nel controllo del dolore da colica renale: vanno pertanto utilizzati come seconda scelta e solo in quei pazienti in cui i FANS si siano rivelati inefficaci o assolutamente controindicati. La loro azione analgesica è soprattutto indiretta – tramite azione sui recettori del sistema nervoso – mentre non hanno alcun effetto sulla pressione all’intero delle vie urinarie. Appartengono a questa categoria di farmaci analgesici la morfina, la pentazocina, il tramadolo (contramal), la petidina. Il più comune effetto collaterale di questi farmaci - soprattutto evidente per la petidina - è rappresentato da nausea e vomito.

L’utilità dei farmaci anti-spastici nel ridurre il dolore da colica renale è al momento considerata alquanto improbabile nelle linee-guida internazionali. Anche se molti di questi farmaci vengono spesso impiegati nei pazienti con colica renale – in particolare butil-scopolamina (buscopan), rociverina (rilaten) e prifinio bromuro (riabal) – i loro reali benefici sono limitati dal fatto che il dolore dipende principalmente dall’aumento della pressione e non dallo spasmo urinario. Inoltre il loro impiego può risultare addirittura controproducente nell’ottica di un’espulsione spontanea.

Il paziente con colica renale acuta deve inoltre limitare l’assunzione di liquidi: bere molta acqua in questa fase, infatti, può peggiorare la dilatazione delle vie urinarie e determinare un aumento della pressione al loro interno. Per lo stesso principio è meglio somministrare i farmaci analgesici per via intramuscolare e ridurre l’accesso endovenoso (o perlomeno evitare di infondere il farmaco con abbondanti liquidi per fleboclisi).

La terapia medica espulsiva (MET):

Questo tipo di terapia ha come obiettivo quello di facilitare la progressione del calcolo lungo le vie urinarie e la sua espulsione (“medical expulsive therapy”, “MET”). Come già detto non è applicabile in tutte le circostanze; tra i requisiti per poterla somministrare a un paziente con calcolosi urinaria rientrano:

  1. Un buon controllo del dolore.
  2. L’assenza di complicazioni che richiedano una procedura endoscopica urgente, come una pielonefrite su base ostruttiva o quadri di insufficienza renale ostruttiva in pazienti monorene.
  3. Il fatto di trovarsi di fronte a un calcolo con dimensioni idonee alla sua espulsione. Il valore di cut-off tra il diametro di un calcolo “facilmente” espellibile e uno “difficilmente” espellibile si aggira sui 6-8 millimetri. Questo significa che in presenza di calcoli ostruenti particolarmente voluminosi è inutile perdere tempo con questo tipo di terapia.
calcolosi urinaria

Questa terapia ha in particolare lo scopo di ridurre le resistenze alla progressione del calcolo lungo l’uretere e facilitarne il passaggio in vescica attraverso il meato ureterale (che rappresenta il punto più stretto delle vie urinarie). Molti dei farmaci utilizzabili in quest’ottica esplicano la loro funzione mediante il rilassamento delle fibre muscolari lisce presenti a questo livello della via urinaria. Tra questi vi sono:

Esistono numerose pubblicazioni scientifiche che hanno dimostrato come pazienti portatori di calcoli ureterali non eccessivamente voluminosi vadano incontro ad una più veloce espulsione del calcolo associata ad un numero inferiore di episodi di dolore se sottoposti a questo tipo di cura. In particolare la tamsulosina sembra il farmaco più efficace in quest’ottica; si tratta di un prodotto sicuro e gravato da effetti collaterali abbastanza rari come l’ipotensione e l’eiaculazione retrograda.

Un secondo gruppo di farmaci utilizzabili nella terapia espulsiva agisce invece riducendo l’infiammazione e l’edema che può essere presente nell’ambito della parete delle vie urinarie in contatto con un calcolo. Tra questi farmaci vi sono il cortisone, i FANS (gli stessi visiti in precedenza) e probabilmente l’escina (edeven, edevexin). Il loro reale contributo nel favorire la progressione del calcolo non è tuttavia ancora realmente dimostrato. Ad oggi, comunque, la forma più utilizzata di terapia medica espulsiva consiste nell’associazione tra tamsulosina e un cortisonico (come deltacortene o deflazacort).

I pazienti in corso di terapia espulsiva vengono incoraggiati a bere molta acqua - in modo da aumentare la forza espulsiva a monte del calcolo - e non sono soggetti a restrizioni motorie. Attività come la corsa, saltare o scendere le scale possono favorire infatti la progressione del calcolo.

La terapia espulsiva deve essere sempre impiegata per un tempo limitato: se dopo alcune settimane il calcolo non è stato espulso bisognerà iniziare a programmare una soluzione endoscopica risolutiva. Questo vale anche per le situazioni in cui il calcolo sia diventato asintomatico.

Veloce parentesi: in sostanza durante una colica renale bisogna bere molto o no ?

acqua e colica renale

Durante l’episodio acuto di colica renale con dolore intenso bisogna assolutamente ridurre l’apporto di liquidi. Bere molto in questa situazione comporta infatti un aumento della distensione urinaria e del dolore stesso. Il controllo del dolore rappresenta una priorità rispetto all’espulsione del calcolo. Solo una volta controllato il dolore – se vi sono le condizioni per avviare una terapia espulsiva – il paziente può essere stimolato ad aumentare l’introito di liquidi.

La terapia medica litolitica:

Questo tipo di cura ha come obiettivo quello di “sciogliere” il calcolo. Può essere utilizzata tipicamente solo in presenza di calcoli a base di acido urico, che rappresentano purtroppo una percentuale molto bassa nell’ambito dell’urolitiasi. La maggior parte dei calcoli contiene infatti calcio (ossalato di calcio o fosfato di calcio) e non può essere sciolto con alcuna terapia medica.

Questa terapia si basa sull’alcalinizzazione delle urine e può essere utilizzata - eventualmente in associazione con le altre terapie viste in precedenza - quando si sospetta la presenza di un calcolo costituito da acido urico (come in pazienti che ne hanno già formati in precedenza, che soffrono di gotta, che hanno alti livelli di acidi urici nel sangue e/o urine con pH fortemente acido). Questi calcoli risultano invisibili alla radiografia addominale tradizionale – si definiscono infatti “radiotrasparenti” - ma sono visibili in ecografia e TAC.

Approfondimenti:

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