16 Settembre 2016

In cosa consiste l’ureteroscopia ("URS") ?
quando è indicata ? quali sono le complicanze più frequenti ?

alte vie urinarie

L’ureteroscopia (o uretero-reno-scopia, abbreviata “URS”) è una procedura urologica endoscopica che serve a riscontrare e spesso risolvere problematiche a carico delle alte vie urinarie: gli ureteri e le vie escretrici intra-renali.
Può quindi avere un ruolo diagnostico - quando si limita a riconoscere una determinata patologia - o anche operativo/terapeutico - quando consente di risolvere il problema.
Come tutte le procedure endoscopiche non prevede l’esecuzione di incisioni cutanee ma sfrutta gli accessi naturali, nello specifico il meato uretrale esterno.

Quando si esegue l’ureteroscopia ?

Sono 3 le principali patologie in cui risulta spesso indicata l’esecuzione dell’ureteroscopia:

  1. La calcolosi urinaria
  2. I tumori delle alte vie urinarie
  3. Le stenosi ureterali

1. La patologia più frequentemente trattata con questa metodica è la calcolosi urinaria. Si tratta quindi molto spesso di pazienti con storia di coliche renali in cui gli accertamenti diagnostici eseguiti (ecografia e/o TC) hanno dimostrato la presenza di un calcolo con eventuale dilatazione delle via urinaria “a monte” (“idronefrosi”). In questi casi l’ureteroscopia – quando possibile – prevede anche una parte operativa con l’asportazione del calcolo previa eventuale frantumazione (“litotrissia”).

calcolo uretere URS

La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti – a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene – non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”). Storicamente l’ureteroscopia ha rivoluzionato la terapia della calcolosi ureterale: fino a solo pochi decenni fa – quando la metodica non esisteva – si eseguivano complicati interventi a cielo aperto con lunghe incisioni cutanee anche per rimuovere calcoli di pochi millimetri (“ureterolitotomia”).

Ultimamente la metodica viene utilizzata anche per il trattamento di alcuni calcoli renali: si parla in questo caso di litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica (o “RIRS”: retrograde intra-renal surgery). In particolare viene eseguita in pazienti con calcoli renali non adatti alla litotrissia extracorporea: si tratta di calcoli troppo voluminosi e/o localizzati nella parte declive del rene (il calice inferiore). La RIRS rappresenta pertanto un’alternativa alla più invasiva procedura di litotrissia renale percutanea (“PCNL”) - che prevede di arrivare al rene attraverso un accesso dalla cute lombare.

tumore uretere URS

2. Anche i pazienti con un sospetto tumore uroteliale dell’uretere o della pelvi renale possono essere sottoposti a URS per avere una conferma definitiva della diagnosi. Si tratta di tumori abbastanza rari che si manifestano di solito con sangue nelle urine (“ematuria”) e appaiono agli esami strumentali (uro-TC) come “difetti di riempimento” del lume delle vie urinarie coinvolte con frequente idronefrosi associata. La procedura endoscopica in questi casi prevede di solito l’esecuzione di una biopsia per la diagnosi istologica della neoplasia. In pazienti molto selezionati l’ureteroscopia può avere anche una fase terapeutica con tentativo di rimozione del tumore attraverso fotocoagulazione laser. Dato che i risultati oncologici non sono ottimali, questa procedura va riservata solamente ai pazienti con nette controindicazioni al più sicuro intervento chirurgico di rimozione del tumore.

3. Un’ ulteriore patologia che prevede l’esecuzione di un’ureteroscopia è rappresentata dai restringimenti dell’uretere (“stenosi ureterali”). Possono essere restringimenti congeniti (ovvero presenti dalla nascita, come nella malattia del giunto pielo-ureterale) oppure acquisiti, in seguito a problemi infiammatori delle vie urinarie o come complicanze dopo procedure mediche chirurgiche o endoscopiche. Attraverso l’ureteroscopia – una volta identificata la sede della stenosi – può essere possibile risolvere il problema attraverso una dilatazione o un’incisione della porzione stenotica.

Gli strumenti utilizzati nell’ureteroscopia:

ureteroscopio

La procedura viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consento svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte.

L’ureteroscopio può essere rigido o flessibile: il primo (che in realtà viene definito “semi-rigido”) consente una migliore visione e soprattutto una maggiore operatività, il secondo comporta vantaggi in termini di manovrabilità e minore invasività e risulta particolarmente adatto per l’esplorazione della porzione alta dell’uretere e delle vie urinarie intra-renali (la pelvi e i calici).

Attraverso il canale operativo (che può essere singolo o doppio a seconda dei modelli) è possibile inserire tutta una serie di strumenti operativi miniaturizzati:

Come avviene l’ureteroscopia ?

E’ un procedura che richiede il ricovero ospedaliero. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”). Durante la manovra l’urologo operatore dispone sempre di un doppio controllo della situazione: quello visivo-endoscopico direttamente disponibile sul monitor a cui è collegata la telecamera inserita sullo strumento e quello radiologico grazie alla presenza di un fluoroscopio. Nella sala operatoria – oltre all’urologo, l’anestesista e l’infermiere “strumentista” – è sempre presente anche un tecnico radiologo.

L’ureteroscopio – dopo adeguata lubrificazione e solitamente previo posizionamento di un piccolo catetere vescicale - viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Qui viene identificato il meato (o ostio) ureterale, ovvero lo sbocco dell’uretere in vescica. Si inserisce a questo punto un filo guida all’interno dell’uretere e si valuta la sua progressione grazie al controllo radiologico. Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria.

A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino superare l’ora. Normalmente – in assenza di problemi postoperatori – i pazienti vengono dimessi dopo un paio di giorni.

URS con litotrissia laser - video dimostrativo:

Il tutore ureterale:

Nella quasi totalità dei casi – una volta terminata l’ureterorenoscopia – si posiziona un tutore all’interno dell’uretere: si tratta di un piccolo tubicino che serve a facilitare il transito dell’urina ed evitare fastidiosi dolori postoperatori causati dalla possibile ostruzione dell’uretere secondaria all’infiammazione dei tessuti che si può verificare per la manovra stessa. Esistono 2 tipi di tutori:

    stent ureterale
  1. Lo stent ureterale: è un tutore autostatico che va dalla pelvi renale fino alla vescica (non ha quindi parti visibili all’esterno del corpo). Si posiziona dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale (come ad esempio quando bisogna trattare voluminosi calcoli urinari o stenosi ureterali). Viene lasciato in sede per un periodo variabile da pochi giorni a svariate settimane e serve proprio a consentire la perfetta guarigione della parete ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi. Viene solitamente rimosso con una procedura ambulatoriale che comporta l’introduzione in vescica di un cistoscopio dotato di una pinza per la rimozione.
  2. Il catetere ureterale: a differenza dello stent che termina in vescica, il catetere ureterale prosegue nell’uretra e fuoriesce all’esterno insieme al catetere vescicale. Di solito si rimuove il giorno dopo l’intervento o comunque nell’arco di pochi giorni. Si utilizza quando la traumaticità dell’ureteroscopia è stata minore o quando si vuole garantire un migliore drenaggio delle vie urinarie (come in caso di calcolosi complicata da infezione renale e presenza di idropionefrosi). La sua rimozione è estremamente semplice in quanto basta trazionare la sua estremità distale.

Efficacia dell’ureteroscopia nel trattamento della calcolosi urinaria:

calcoli urinari

In presenza di litiasi ureterale, l’ureteroscopia è quasi sempre una manovra risolutiva: consente l’eliminazione del calcolo in più del 90% dei casi. Solo in caso di calcoli particolarmente voluminosi può richiedere una seconda procedura endoscopica per completare l’eliminazione.

La percentuale di successo della litotrissia renale retrograda per via ureteronesocopica (RIRS) è invece più bassa. Questo è dovuto in parte al fatto che si trattano solitamente calcoli più voluminosi e in parte alla maggiore complessità della procedura. Eventuali frammenti litiasici presenti dopo RIRS possono comunque essere facilmente eliminati con successivi trattamenti ESWL.

Le complicanze più frequenti in corso di URS:

L’ureteroscopia è una procedura estremamente sicura: le complicanze sono rare e di solito non preoccupanti.

Messaggio conclusivo:

L’ureteroscopia è una metodica endoscopica che permette di diagnosticare e spesso trattare con successo diverse patologie a carico degli ureteri e delle vie urinarie intra-renali, in particolare la calcolosi urinaria. E’ una procedura sicura e con bassa incidenza di complicanze - che sono solitamente poco preoccupanti e facilmente risolvibili.

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