22 Novembre 2015

La sorveglianza attiva per il tumore della prostata:
quando è possibile ?

anatomia prostata

L’adenocarcinoma prostatico rappresenta il tumore con la più elevata incidenza nella popolazione maschile. In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 45.000 (quarantacinquemila) nuovi casi, ovvero circa 90 nuovi casi ogni 150.000 abitanti. Il tumore del colon retto è il secondo tumore per incidenza (35.000 nuovi casi all’anno), mentre il tumore del polmone il terzo (27.000 nuovi casi annui).

Se si analizza la mortalità di questi tumori sempre nell’ambito della popolazione maschile, ci si accorge di come il tumore prostatico causi “solo” 8500 decessi ogni anno (meno del 20% rispetto all’incidenza). Per le altre neoplasie la situazione è meno buona: il tumore del colon determina 12.000 morti annui (34% in rapporto all’incidenza); quello del polmone è ancora più aggressivo, causando il decesso di 22.000 persone ogni anno (più dell’80% rispetto all’incidenza).

La bassa mortalità dell’adenocarcinoma prostatico è determinata sicuramente anche dall’efficacia delle cure e dalla possibilità di arrivare alla diagnosi precocemente. Tuttavia una parte dei tumori della prostata possiede intrinsecamente una bassa aggressività: si tratta di tumori con comportamento poco maligno e incapaci di causare danni al paziente anche nel corso di molti anni.

tumore prostata

La sorveglianza attiva è un modo di seguire i pazienti con tumori prostatici poco aggressivi evitando (o ritardando) terapie non necessarie immediatamente. Questo atteggiamento consente di evitare gli effetti collaterali del trattamento, che in alcuni casi possono avere ripercussioni pesantemente negative sulla qualità della vita dei pazienti; ci riferiamo in particolare alla disfunzione erettile e all’incontinenza urinaria.

Il punto chiave di questa modalità di monitoraggio clinico è la corretta selezione dei pazienti, ovvero riuscire a distinguere con sicurezza i tumori biologicamente aggressivi (da sottoporre a trattamento attivo immediato) da quelli con comportamento poco aggressivo (da monitorare nel tempo).

Lo scopo della sorveglianza attiva è quello di controllare nel tempo che il tumore continui ad avere una bassa aggressività e di riconoscere velocemente l’eventuale progressione della malattia. In caso di progressione il paziente dovrà sottoporsi ad un trattamento attivo con l’intento di eradicare il tumore e arrivare pertanto alla guarigione.

Quali pazienti possono essere sottoposti a sorveglianza attiva ?

Abbiamo visto come la selezione corretta dei pazienti sia fondamentale. Seguire in sorveglianza attiva un tumore aggressivo e capace di progredire rappresenterebbe ovviamente una strategia sbagliata e rischiosa per la vita del paziente. Allo stesso tempo è sbagliato accanirsi a trattare con procedure terapeutiche invasive un tumore incapace di progredire: si parla in questo caso di eccesso di trattamento (o “over-treatment”).

Il preciso comportamento biologico del tumore della prostata (che distingue le forme aggressive da quelle “indolenti”) non può essere individuato con un singolo esame: ad oggi non disponiamo di un test preciso al 100% che ci permetta di capire con assoluta sicurezza quale sarà il comportamento del tumore. L’individuazione dei tumori a basso rischio si basa su una serie di parametri clinici e istologici. Se tutti questi parametri rientrano rigorosamente in determinati valori allora il paziente potrà essere candidato alla sorveglianza attiva. Se al contrario anche un solo valore non rientrasse in questi severi criteri di inclusione, il paziente dovrà essere avviato verso una terapia attiva.

Gleason prostata

Vediamo in dettaglio quali aspetti sono fondamentali per la selezione:

1) PSA totale: non deve superare la soglia dei 10ng/ml.

2) Densità del PSA (o "PSA density": rapporto tra PSA totale e volume prostatico): dovrebbe essere inferiore a 0,2.

3) Lo stadio clinico del tumore valutato durante esplorazione rettale: per l’inclusione dei pazienti la visita deve dimostrare l’assenza di noduli palpabili o al massimo la presenza di un nodulo piccolo - esteso a meno della metà di un singolo lobo prostatico (stadio clinico T1c o T2a).

4) La biopsia prostatica deve essere stata fatta con un numero adeguato di prelievi (almeno 12 in presenza di prostate voluminose, non meno di 8 in caso di prostate poco ingrandite).

5) Il numero totale dei prelievi positivi non deve essere superiore a 2 o 3. In caso di biopsie di saturazione (in cui il numero dei prelievi può essere superiore a 20) si tollera un numero di prelievi positivi fino al 15% del totale.

6) La percentuale di infiltrazione del tumore nel singolo prelievo non deve superare il 50%.

7) Il punteggio di Gleason (che si ricava dagli aspetti istologici del tumore ed è correlato con l’aggressività della malattia) non deve tassativamente superare il valore di 6.

Esistono altri esami per confermare che un tumore prostatico sia realmente non pericoloso ?

Partendo dal presupposto che nessun test clinico, laboratoristico o strumentale sia capace di identificare con certezza assoluta questi tumori indolenti, nel recente passato sono stati messi a punto due nuovi esami che potrebbero aiutare nel difficile compito della corretta selezione dei pazienti:

    risonanza magnetica multiparametrica nel tumore della prostata
  1. La risonanza magnetica multiparametrica della prostata: consente di analizzare con precisione la struttura interna prostatica e si è rivelato un esame affidabile nella valutazione dell’estensione locale del tumore e anche della sua aggressività. Ne abbiamo parlato in dettaglio in un articolo precedente. Questo esame dovrebbe essere eseguito alcuni mesi dopo la prima biopsia prostatica in tutti i pazienti candidati a sorveglianza attiva per ulteriore conferma della bassa pericolosità del tumore. In caso di riscontro di aree sospette si può realizzare una rebiopsia prostatica mirata con fusione delle immagini della risonanza magnetica con quelle ecografiche (biopsia prostatica con tecnica "fusion”).
  2. L’indice di salute prostatica (o PHI, “prostate health index”): si tratta di un esame di laboratorio considerato come l’evoluzione del PSA. Il PSA può circolare nel sangue in forma libera o legato ad alcune proteine: questo nuovo test prevede il dosaggio di un particolare sottotipo (o “isoforma”) del PSA libero, chiamato [-2]proPSA. L’indice di salute prostatica è il risultato di un calcolo matematico in cui rientrano i valori del [-2]proPSA, del PSA totale e del PSA libero. Il valore del PHI è utile non solo per la diagnosi del tumore ma rispecchia anche il suo comportamento biologico. Ad oggi questo esame non viene rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale e non viene pertanto eseguito routinariamente in tutti i pazienti inseriti nei protocolli di sorveglianza attiva.

In cosa consiste la sorveglianza attiva ?

biopsia prostatica

I protocolli di sorveglianza attiva prevedono il controllo trimestrale del PSA, l’esecuzione di una visita rettale ogni 6 mesi e di una biopsia prostatica ogni anno. Sull’intervallo di tempo tra la prima e la seconda biopsia vi sono pareri contrastanti: alcuni centri consigliano di eseguire la seconda biopsia entro i 6 mesi dalla prima. In presenza di segni di progressione (come il riscontro alla rebiopsia di un tumore con estensione maggiore o con punteggio di Gleason aumentato) il paziente dovrà essere trattato attivamente.

Aspetti negativi della sorveglianza attiva:

Essere seguiti in questi protocolli di monitoraggio consente di evitare un trattamento invasivo ma può comunque comportare rischi e disagi per il paziente:

Per tutti questi aspetti è di importanza assoluta che l'urologo informi in modo esaustivo il paziente sui vantaggi e i rischi che il monitoraggio comporta. La volontà del paziente correttamente informato è fondamentale per l’avvio della sorveglianza attiva. I pazienti che non accettano il basso rischio che questa opzione di monitoraggio comporta verranno avviati al trattamento radicale.

Conclusioni:

La sorveglianza attiva è una modalità di monitoraggio clinico dei pazienti con tumori prostatici a basso rischio che consente di evitare o ritardare un trattamento radicale immediato (e gli effetti collaterali che esso può comportare). Molti di questi tumori non saranno mai in grado di progredire: questi pazienti vengono pertanto risparmiati da un trattamento non necessario.
Tuttavia, la selezione dei tumori non aggressivi (per quanto sia basata su una lunga serie di aspetti clinici, laboratoristici e istologici) non è precisa al 100%. Questo comporta che tutti i pazienti seguiti in sorveglianza attiva corrano un rischio (comunque basso) che la malattia possa progredire e che un successivo trattamento radicale possa avvenire con un certo ritardo. Per questi aspetti è fondamentale che il paziente candidabile a sorveglianza attiva venga informato in modo dettagliato e dia il suo pieno consenso.

Appendice: differenze tra sorveglianza attiva e vigile attesa.

Sebbene sembrino sinonimi, queste due procedure di monitoraggio - che consentono entrambe di posporre una terapia per il tumore prostatico – hanno un obiettivo completamente diverso:

  • La sorveglianza attiva permette di evitare o ritardare una terapia che comunque verrebbe eseguita con lo scopo di guarire il paziente e di eliminare il tumore. Rientrano quindi in questa situazione pazienti in buono stato di salute e con lunga aspettativa di vita.
  • La vigile attesa (o “watchful waiting”) prevede protocolli di monitoraggio molto meno invasivi e considera invece di trattare il tumore solo se determina sintomi o problemi clinici. Si tratta di cure palliative che possono bloccare o rallentare la crescita del tumore ma non prevedono la sua eliminazione. Si utilizza in genere in persone anziane e/o con importanti problemi di salute che precluderebbero comunque l’esecuzione di un trattamento radicale curativo.

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