29 Maggio 2018

I fitofarmaci a base di Serenoa Repens nella terapia delle patologie prostatiche: sono efficaci ? comportano effetti collaterali ?

IPB

L’iperplasia prostatica benigna (IPB) rappresenta una patologia estremamente comune caratterizzata dal progressivo ingrossamento della ghiandola prostatica con frequente insorgenza di disturbi nella minzione. I sintomi tipici di questa condizione sono rappresentati dal rallentamento del getto urinario, dall’attesa minzionale, dalla necessità di urinare più spesso, dall’alzarsi durante la notte per urinare, dall’urgenza minzionale fino all’incontinenza da urgenza.

La terapia medica dell’iperplasia prostatica si avvale di numerose categorie di farmaci: alcuni in grado di agire direttamente sul volume prostatico (come gli inibitori della 5-alfa-reduttasi), altri capaci di alleviare i sintomi minzionali attraverso la modulazione della contrazione delle cellule muscolari lisce delle vie urinarie (come i farmaci alfa-bloccanti, gli antimuscarinici, i beta-3-adrenergici e gli inibitori della 5-fosfo-diesterasi). Tutti questi farmaci hanno dimostrato una reale efficacia terapeutica nel paziente con iperplasia prostatica benigna ma – allo stesso tempo – comportano un rischio non trascurabile di effetti collaterali.

serenoa

Una particolare categoria di sostanze utilizzabili nella terapia medica delle affezioni prostatiche benigne è rappresentata dai fitofarmaci (o estratti naturali). La maggior parte dei fitofarmaci utilizzabili per questi scopi terapeutici risulta costituita da estratti di Serenoa Repens, una particolare palma che cresce tipicamente in Florida. Al giorno d’oggi troviamo in commercio un numero elevatissimo di preparati a base di serenoa repens: questi prodotti naturali vengono proposti spesso come terapia alternativa ai farmaci tradizionali, promettendo una buona efficacia sulla remissione dei sintomi a fronte di un tasso di effetti collaterali praticamente trascurabile. In questo articolo cerchiamo di capire quanto questa affermazione sia vera.

La Serenoa Repens:

serenoa repens

La serenoa repens è una piccola palma della famiglia delle arecaceae - nota anche con i nomi di palma nana, sabal serrulata o saw palmetto - endemica lungo le coste sud-orientali degli Stati Uniti.
Questa palma ha un fusto che può raggiungere qualche metro di altezza e sviluppa grandi foglie a forma di ventaglio.
I frutti sono costituiti da piccole bacche globose di colore blu-nero. I fitofarmaci a base di serenoa repens si ottengono tramite estrazione a partire dai frutti maturi essicati di questa pianta.

Meccanismo d’azione:

serenoa repens

Nei frutti della serenoa repens sono state identificate numerose sostanze dotate di azione farmacologica. La più importante è rappresentata dai fitosteroli (molecole vegetali simili al colesterolo), come il beta-sitosterolo. Questa molecola sarebbe in grado di inibire l’enzima 5-alfa-reduttasi, che ha la funzione di trasformare il testosterone nel suo derivato molto più attivo, il di-idro-testosterone (DHT). Dato che la crescita della prostata è fisiologicamnte stimolata dal DHT, l’inibizione dell’enzima 5-alfa-reduttasi ha la potenzialità di ridurre l’ingrossamento prostatico. Questa azione di inibizione enzimatica sarebbe teoricamente simile a quella svolta da alcuni farmaci di sintesi come la finasteride e la dutasteride (che prendono infatti il nome di “farmaci inibitori della 5-alfa-reduttasi”). L’azione antiandrogena del beta-sitosterolo sarebbe potenziata dalla possibilità di questa molecola di agire interferendo direttamente con il recettore cellulare del DHT.

Altre sostanze attive all’interno dei frutti di serenoa repens sono rappresentate da alcuni acidi grassi liberi potenzialmente in grado di ridurre la contrazione della muscolatura liscia presente a livello della prostata e del collo vescicale, in modo da favorire il flusso urinario e lo svuotamento vescicale. Questa azione miorilassante e spasmolitica risulterebbe quindi simile a quella dei farmaci alfa-bloccanti.

Ulteriori molecole contenute all’interno della serenoa repens (come ad esempio i flavonoidi e altre sostanze anti-ossidanti) avrebbero spiccate azioni anti-infiammatorie e anti-edemigene, mediate dalla riduzione della permeabilità capillare e dalla protezione dai danni causati dai radicali liberi.

La serenoa repens avrebbe quindi un triplice effetto:

  1. antiandrogeno
  2. miorilassante
  3. anti-infiammatorio

Prodotti disponibili in commercio:

Abbiamo già sottolineato come siano numerosissimi i preparati a base di serenoa repens disponibili attualmente in commercio. Molti di questi contengono al loro interno, oltre alla serenoa, altre sostanze naturali teoricamente in grado di potenziarne gli effetti terapeutici. Tra queste le più utilizzate sono l’urtica dioica (radici di ortica), la corteccia di pygeum africanum (albero sempreverde delle foreste equatoriali), semi di zucca, fillanto, flavonoidi (come la quercitina e la rutina), licopene, Vitamina E, zinco, selenio, bromelina, PEA (palmitoiletanolamide) e molte altre ancora.

Questi sono alcuni dei fitofarmaci a base di serenoa repens disponibili sul mercato:

Uno dei principali motivi alla base di questa “proliferazione incontrollata” dei prodotti a base di serenoa repens sta nel fatto che le procedure di registrazione dei fitofarmaci e degli integratori naturali sono enormemente meno impegnative e costose di quelle dei farmaci veri e propri. L’unico di questi prodotti registrato in Italia come farmaco è il Permixon, che è stato storicamente il primo preparato farmaceutico a base di serenoa repens ad essere commercializzato.

Efficacia terapeutica:

beta sitosterolo

L’azione farmacologica della serenoa repens è stata dimostrata in test di laboratorio. In particolare è stata dimostrata in vitro l’azione antiandrogena del beta-sitosterolo nell’inibizione dell’enzima 5-alfa-reduttasi. Questi risultati non sono tuttavia riproducibili all’interno del corpo umano e la reale azione simil-ormonale della serenoa repens nei pazienti con problematiche prostatiche rimane incerta.
In particolare, i prodotti a base di serenoa repens non sono in grado di determinare due fenomeni ben precisi tipici dei farmaci sintetici inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride e dutasteride): la riduzione del volume prostatico e il calo dei valori del PSA.
Anche l’effetto miorilassante e quello antinfiammatorio della serenoa repens sono al momento ipotizzati ma non dimostrati.

Dare un giudizio attendibile sulla reale efficacia di questi prodotti risulta ad oggi difficile. Il fatto di non essere soggetti alle norme restrittive della registrazione dei farmaci può causare alcuni dubbi sulla loro reale composizione. I metodi per estrarre i principi attivi dai frutti di serenoa essicati non sono verificati e possono variare notevolmente da un’azienda farmaceutica all’altra. Alcuni studi hanno dimostrato come la reale concentrazione dei principi attivi sia estremamente variabile tra un preparato e l’altro e addirittura anche tra diverse compresse dello stesso fitofarmaco. L’estrema eterogeneità dei prodotti a base di serenoa repens presenti spesso in associazione ad altre sostanze naturali nelle combinazioni più varie e fantasiose rappresenta un ulteriore ostacolo nell’analisi della loro efficacia.

Gli unici studi attendibili nella letteratura urologica (peraltro non molto numerosi) sono quelli condotti sul permixon: se è vero che non è mai stato osservato nei pazienti in terapia con permixon un calo del volume prostatico, si è comunque registrato un miglioramento dei sintomi urinari (rispetto ai risultati ottenuti dal placebo).

pillole

Le Società Europea di Urologia (EAU), nelle sue linee guida, semplicemente conclude che al momento non è possibile dare un giudizio sulla reale efficacia di questi fitofarmaci. La sensazione comune degli urologi che utilizzano questi preparati naturali ormai da molti anni è quella che possano avere comunque un ruolo nella terapia dell’IPB (e delle forme infiammatorie croniche). In particolare possono essere proposti nelle forme lievi o moderate di IPB, soprattutto in pazienti in cui siano predominanti i sintomi irritativi rispetto a quelli ostruttivi. In certi casi può anche essere prescritto in associazione con farmaci tradizionali, come gli alfa-bloccanti. Tra i 3 effetti ipotizzati per la serenoa repens quello più probabile è (opinione personale) quello anti-infiammatorio e la sua azione terapeutica avrebbe come bersaglio quella quota di infiammazione cronica che molto spesso accompagna l’iperplasia prostatica.

L’efficacia terapeutica della serenoa repens, nella pratica clinica, risulta estremamente variabile da caso a caso. Se in alcuni pazienti sono stati dimostrati benefici concreti sui sintomi è altrettanto vero come in altri i risultati siano stati completamente nulli. In assenza di benefici clinici a distanza di alcune settimane dall’inizio della cura, è quindi consigliabile abbandonare la terapia e considerare alternative più efficaci.

Effetti collaterali:

Abbiamo visto come gli effetti antiandrogenici della serenoa nei pazienti in terapia medica per IPB siano dubbi e (se presenti) sicuramente di gran lunga inferiori rispetto ai quelli osservati per farmaci come dutasteride e finasteride. Se questo si traduce in una minore efficacia terapeutica, ha come conseguenza favorevole un’incidenza di effetti collaterali sulla sfera sessuale notevolmente inferiore. Fenomeni come calo del desiderio sessuale, impotenza e ginecomastia sono considerati teoricamente possibili nei pazienti in terapia con serenoa repens, ma in realtà accadono solo in casi rarissimi. Effetti collaterali più comuni (ma sempre in generale rari e transitori) sono rappresentati da fastidi addominali, nausea, diarrea, astenia.

L’assenza di importanti effetti collaterali rende questa categoria di prodotti particolarmente indicata nei soggetti di giovane età, in cui la preservazione delle funzioni sessuale è sicuramente un aspetto importante.

Messaggio conclusivo:

I fitofarmaci a base di serenoa repens rappresentano un’opzione terapeutica per la cura dei sintomi dovuti a iperplasia prostatica e infiammazioni prostatiche. L’azione farmacologica ipotizzata per i principi attivi presenti nelle serenoa comprende un teorico triplice effetto: antiandrogeno, miorilassante e anti-infiammatorio. La reale efficacia clinica risulta comunque dubbia e sicuramente inferiore rispetto a quella dei farmaci di sintesi. I risultati reali sono estremamente variabili da paziente a paziente: in alcuni casi si sono osservati miglioramenti significativi nei disturbi urinari; altre volte non si è verificato alcun miglioramento. In generale può essere proposta nei pazienti con sintomi di entità lieve, soprattutto quando c’è una prevalenza dei disturbi di tipo irritativo (e non ostruttivo). Il reale vantaggio rispetto ai farmaci tradizionali è dato dalla bassissima incidenza di effetti collaterali: questo rende la serenoa repens un prodotto particolarmente indicato nei pazienti di giovane età. In assenza di benefici dopo alcune settimane di cura bisogna tuttavia considerare alternative farmacologiche più efficaci.

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