27 Aprile 2015

La Risonanza Magnetica Multiparametrica nel Tumore della Prostata:
quando e perché.

Fino a poco tempo fa l’ecografia transrettale e la TC erano i soli esami strumentali disponibili per la valutazione della prostata. Queste metodiche sono purtroppo caratterizzate da una bassa attendibilità diagnostica: in molti casi il tumore della prostata risulta infatti completamente invisibile. Questa bassa sensibilità nella diagnosi dell’adenocarcinoma prostatico si traduce nell’assenza di aree “bersaglio” in corso di biopsia prostatica (esame che diventa di fatto un mappaggio alla cieca) e determina pertanto la necessità di aumentare notevolmente il numero dei prelievi bioptici.

Negli ultimi anni l’avvento della Risonanza Magnetica multiparametrica (in inglese “multiparametric Magnetic Resonance Imaging” o mMRI) ha cambiato l’approccio diagnostico verso il tumore prostatico. Questa metodica ha dimostrato una buona sensibilità e specificità e si sta ritagliando un ruolo molto importante nella diagnosi dell’adenocarcinoma prostatico, nella sua localizzazione e caratterizzazione. La biopsia prostatica resta sempre l’esame fondamentale per arrivare alla diagnosi definitiva di tumore ma la risonanza magnetica può determinare un notevole aumento nella precisione della biopsia identificando aree bersaglio dove concentrare i prelievi.

Cos’è la Risonanza Magnetica multiparametrica ?

E’ un esame che sfrutta il principio della radiofrequenza ed è pertanto da considerarsi - al pari dell’ecografia - un esame non invasivo (non utilizza radiazioni ionizzanti). Il termine «multiparametrica» sottolinea l’ampia gamma di parametri che questo esame riesce a valutare: non si limita alla sola valutazione anatomica/morfologica della ghiandola prostatica ma riesce ad analizzare una serie di caratteristiche funzionali che consentono di aumentare la capacità di differenziare lesioni maligne dalle altre alterazioni focali non pericolose per la salute. In particolare:

Risonanza magnetica prostata
  1. lo studio di diffusione (o “DWI”) consente di analizzare il grado di proliferazione cellulare;
  2. lo studio di perfusione dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico permette una valutazione precisa della vascolarizzazione della lesione;
  3. la spettroscopia in corso di risonanza riesce a valutare il metabolismo di una determinata lesione intraprostatica; questo avviene mediante il calcolo della concentrazione di 3 sostanze: il citrato (presente nella prostata normale), la creatina (che può aumentare nelle infiammazioni e nei processi proliferativi) e la colina (che può segnalare la presenza di un tumore maligno).

Come appare la prostata in corso di Risonanza Magnetica multiparametrica ?

La ghiandola prostatica nelle sequenze “morfologiche” normalmente appare con una zona centrale ben demarcata, ipointensa, e una zona periferica iperdensa disposta lateralmente e posteriormente (fig 1).
Nel caso di ipertrofia prostatica benigna la zona centrale aumentata di dimensioni, con aree tondeggianti ben definite con segnale sia isointenso che iso o iperintenso, e la zona periferica è compressa (fig 2).
Una sospetta lesione nel parenchima ghiandolare periferico ha l’aspetto di un nodulo ipointenso (fig 3).

Quale ruolo ha la Risonanza Magnentica nella diagnosi di tumore prostatico ?

Secondo le recenti linee guida della EAU (Società Europea di Urologia), una RM multiparametrica è da consigliare al paziente nel caso in cui la biopsia transrettale ecoguidata abbia dato esito negativo, quindi non sia stato rilevato nulla di anomalo, ma i valori di PSA e/o i dati clinici facciano comunque sospettare la presenza di un tumore. Questa indagine diagnostica può aiutare l’urologo ad indirizzare, nella successiva indagine bioptica, un maggior numero di prelievi nell’area che il radiologo individua come maggiormente sospetta per neoplasia. In questo modo la biopsia non consiste più in una mappatura casuale (“random”) della prostata ma diventa uno strumento preciso e mirato verso lesioni sospette. Questo permette di ridurre il numero di prelievi e può consentire di ridurre il numero stesso di biopsie falsamente negative.
Risonanza magnetica prostata La mMRI è particolarmente utile in presenza di tumori della zona anteriore della prostata: sebbene rappresentino una percentuale limitata, questa sede è difficile da biopsiare e non rientra normalmente nella campionatura della biopsia random.
È consigliabile attendere almeno 3-4 settimane dalla biopsia per eseguire l’esame mMRI, per evitare sovrapposizioni diagnostiche con gli esiti della stessa (residui ematici).
In linea teorica la mMRI potrebbe essere eseguita anche precedentemente alla prima biopsia prostatica; le linee guida consigliano il suo impiego solo dopo una prima biopsia negativa probabilmente per un problema di costi e di accessibilità alla metodica: se tutti i pazienti con un PSA elevato venissero sottoposti a Risonanza Magnetica le liste d’attesa per questo esame diverrebbero infinite con conseguente collasso del sistema.
Un discorso a parte merita l’attendibilità dell’esame quando risulta negativo; ovvero: in caso di risonanza multiparametrica negativa si può evitare la biopsia prostatica ? A questa domanda non è semplice rispondere. Il valore predittivo negativo della mMRI si aggira su valori intorno all’80-90%: sono numeri estremamente alti per una metodica diagnostica; tuttavia questo significa che circa il 10-20% dei pazienti in cui l’esame è risultato negativo sono in realtà malati. L’indicazione alla biopsia deve basarsi pertanto su tutti i dati clinici a disposizione e non solo sull’esito della Risonanza Magnetica.

La Risonanza Magnetica è utile anche nella stadiazione del tumore della prostata ?

Nei pazienti che hanno già una diagnosi di tumore prostatico e sono stati indirizzati all’intervento chirurgico di prostatectomia radicale la mMRI consente con buona accuratezza di stadiare il tumore, ovvero di valutare con precisione la sua localizzazione e la sua estensione. Queste informazioni risultano molto preziose per formulare la prognosi del paziente e soprattutto per indirizzare l’urologo sul tipo di intervento da eseguire: in presenza di lesioni localizzate all’interno della ghiandola e senza infiltrazione della capsula prostatica si possono adottare soluzioni chirurgiche maggiormente conservative (tecnica “nerve-sparing” con preservazione dei fasci nervosi) volte a ridurre gli effetti collaterali dell’intervento sulla potenza sessuale.

Può la Risonanza Magnetica della prostata fornire indicazioni sull’aggressività del tumore ?

IPB prostata in Risonanza magnetica

Uno dei principali problemi dell’urologo è quello di distinguere i tumori prostatici aggressivi (e quindi da trattare in tempi rapidi) da quelli clinicamente non significativi (per i quali si può evitare l’intervento). Oggi i pazienti con tumori a basso rischio possono essere seguiti con protocolli di “sorveglianza attiva”. Ovviamente sarebbe fondamentale riuscire ad individuare con sicurezza questi tumori non significativi; attualmente questa selezione si basa su molti fattori (come ad esempio sugli aspetti istologici del tumore in corso di biopsia che vengono riassunti nel punteggio secondo Gleason) ma purtroppo è lontana dall’essere precisa al 100%. La mMRI – in particolare grazie alle metodiche di diffusione - ha dimostrato di riuscire a identificare l’aggressività di un tumore prostatico con discreta accuratezza. Per questo motivo i pazienti seguiti in sorveglianza attiva dovrebbero essere sottoposti almeno una volta a mMRI, in modo da avere un ulteriore indicazione sulla reale ridotta aggressività di questi tumori.

Ruolo della Risonanza Magnetica nel follow up dei pazienti già trattati per adenocarcinoma prostatico:

In caso di risalita del PSA dopo un trattamento per tumore prostatico – quando si sospetta una recidiva locale del tumore – la mMRI può aiutare il medico nel confermare la presenza di un tumore recidivo e nel pianificare un eventuale trattamento di seconda linea. Quando invece si sospetta una recidiva a distanza bisogna affidarsi ad altre metodiche diagnostiche (TC-PET con colina o scintigrafia ossea).

Quali sono i requisiti minimi per definire attendibile un’esame di mMRI ?

tumore prostata Risonanza magnetica

Non tutte le strutture sanitarie che dispongono di una risonanza magnetica sono in grado di eseguire questa valutazione multiparametrica sulla prostata. La ESUR (Società Europea di Uroradiologia) ha pubblicato i “requisiti minimi” per un attendibile esame mMRI, che consistono in:

Messaggio Conclusivo:

La Risonanza Magnetica multiparametrica ha realmente cambiato l’iter diagnostico del tumore prostatico. Consente un notevole miglioramento nella diagnosi di queste lesioni, ma anche nella valutazione della loro localizzazione, estensione e – in parte – anche della loro aggressività. Questo ha molte implicazioni nella pratica clinica e – in primis – rende la biopsia prostatica mirata e più precisa.

Ad oggi la mMRI andrebbe eseguita in pazienti già sottoposti a una prima biopsia prostatica, sia quando questa risulta negativa ma rimane il sospetto clinico di un tumore, sia nei casi in cui si è diagnosticato un tumore prostatico e si vuole pianificare il tipo di trattamento (in relazione ad una eventuale sorveglianza attiva o in ottica di un intervento radicale più o meno esteso).

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