25 Giugno 2018

Cosa indica il PI-RADS in un referto di risonanza magnetica multiparametrica prostatica?

Ad oggi la risonanza magnetica multiparametrica rappresenta la metodica di diagnostica per immagini più affidabile tra quelle disponibili per la diagnosi del tumore prostatico. In particolare, la sua attendibilità nell’individuare o escludere un tumore della prostata si è rivelata nettamente superiore a quella dell’ecografia prostatica transrettale e della TAC.

Nell’iter diagnostico di un paziente con sospetto tumore prostatico - ad esempio a causa di valori elevati del PSA o per la presenza di reperti anomali all’esplorazione rettale - la risonanza magnetica può rivestire un ruolo chiave per decidere se eseguire o meno la biopsia prostatica.

risonanza magnetica

La sensibilità della risonanza nel riconoscere un adenocarcinoma prostatico clinicamente significativo attualmente è intorno al 90% e questo valore è in progressivo aumento con lo sviluppo di nuove tecnologie; questo significa che solo 1 paziente su 10 affetto da tumore risulta falsamente negativo. L’elevato valore predittivo negativo della metodica può consentire, in caso di esito negativo dell’esame, di evitare - almeno in un primo momento - la biopsia prostatica.

In caso di risonanza multiparametrica positiva il paziente dovrà invece essere avviato all’esecuzione della biopsia prostatica. Grazie alle moderne metodiche di fusione delle immagini ottenute in risonanza con quelle ecografiche, la biopsia risulterà più precisa e meno invasiva se paragonata ai vecchi protocolli di biopsia prostatica con campionamento random.

Dato che la distinzione tra un reperto negativo (= assenza di tumore) e uno positivo (= presenza di tumore) non è mai assolutamente netta ma possono essere presenti situazioni intermedie, è stato messo a punto un sistema standardizzato per definire quanto un determinato reperto alla risonanza magnetica sia effettivamente sospetto o meno per essere un tumore: questo schema di refertazione prende il nome di PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System”).

Per comprendere a pieno il significato del PI-RADS è necessario soffermarsi su due argomenti propedeutici: i parametri che vengono studiati in corso di risonanza magnetica multiparametrica prostatica e l’anatomia zonale radiologica della prostata.

Quali parametri è in grado di valutare la risonanza multiparametrica?

La grande differenza rispetto alle metodiche di risonanza magnetica tradizionale sta nel fatto che l’esame multiparametrico – oltre alla valutazione anatomica / morfologica della ghiandola prostatica – riesce ad analizzare alcune caratteristiche aggiuntive che consentono di aumentare la capacità di distinguere un tumore da una lesione focale non tumorale. Questi parametri aggiuntivi sono:

risonanza prostatica multiparametrica

Cenni di anatomia prostatica:

La ghiandola prostatica è grossolanamente suddivisa in due aree ben distinte:

Prostata anatomia zonale

Il sistema PI-RADS:

La classificazione PI-RADS si basa su una scala di valori da 1 a 5, e permette di assegnare un valore crescente di probabilità ad ogni reperto individuato in risonanza magnetica. Attualmente si usa una versione leggermente modificata rispetto a quella originale che prende il nome di PI-RADS v2.

Il valore viene assegnato in base alla probabilità che un reperto sia un tumore maligno (carcinoma prostatico) e viene calcolato valutando il comportamento di segnale nelle sequenze morfologiche, di diffusione e post-contrastografiche.

In base alla sede anatomica del reperto (zona transizionale o zona periferica) i criteri di valutazione sono differenti, ma la scala PI-RADS è comune:

pirads risonanza prostatica

In dettaglio, nella zona periferica il PI-RADS viene assegnato principalmente sulla base dei dati ottenuti dallo studio di diffusione (che per questa sede rappresenta la sequenza dominante); solo nei casi dubbi - ovvero per lesioni PI RADS 3 - si valuteranno le informazioni derivate dallo studio contrastografico (sequenza secondaria) per capire se queste siano più o meno sospette: una lesione individuata come PI-RADS 3 dallo studio di diffusione può diventare PI-RADS 4 se risulta sospetta nella fase contrastografica.

Nella zona di transizione, al contrario, la sequenza dominante per l’assegnazione del PI-RADS è rappresentata dallo studio morfologico in T2. Solo nei PI RADS 3 si analizzerà il comportamento della lesione nello studio di diffusione per valutare in modo più preciso il rischio della presenza di un tumore.

Sia nella zona periferica che in quella di transizione la differenza da una lesione PI-RADS 4 una PI-RADS 5 non dipende da come appare nelle varie sequenza ma solo dalla sua dimensione o dal comportamento invasivo: se il diametro massimo è inferiore a 15 mm sarà un PI-RADS 4, se superiore o uguale a 15 mm e/o si associano segni di invasione extraprostatica diventa un PI-RADS 5.

Il sistema standardizzato PI-RADS prevede che se il radiologo identifica uno o più reperti sospetti, segnali nel referto a quale classe di rischio essi appartengano e in quale sede li visualizza. Per facilitare le eventuali indagini bioptiche mirate sui reperti sospetti, allega anche al referto una mappa settoriale nella quale sia chiara la sede anatomica del reperto segnalato.

pirads mappa prostata

Cosa fare nella pratica clinica in base al PI-RADS:

In pratica una risonanza magnetica multiparametrica prostatica nel cui referto è indicato un PI-RADS 1 o 2 va considerata negativa. In alcuni casi di referti negativi il PI-RADS non viene nemmeno riportato. PI-RADS 1 di solito viene assegnato ad un tessuto prostatico assolutamente normale, mentre il PI-RADS 2 indica spesso alterazioni aspecifiche e non focali come in caso delle infiammazioni prostatiche.
Considerato l’elevata affidabilità diagnostica della metodica questi pazienti – come già detto in precedenza – possono almeno inizialmente evitare la biopsia prostatica (ma dovranno comunque essere rivalutati in modo molto attento nel tempo).

In presenza di lesioni PI-RADS 4 o 5, al contrario, l’esame va considerato positivo. In questi pazienti la biopsia prostatica andrebbe sempre fatta, e dovrebbe basarsi sulle metodiche di fusione. Questo tipo di biopsia prevede infatti una guida ecografica con immagini “potenziate” dai dati ottenuti dalla risonanza magnetica, in modo da poter mirare con estrema precisione le aree sospette evitando prelievi bioptici inutili. Si rimanda a questo articolo per ulteriori dettagli sulla biopsia fusion.

I referti con PI-RADS 3 sono invece considerati dubbi. In questi casi la decisione se eseguire la biopsia dipende anche dagli altri fattori di rischio del caso (come il valore del PSA o i reperti palpatori all’esplorazione rettale). Anche la sede della lesione PI-RADS 3 può avere un certo peso: considerando la minore incidenza di tumori nella zona di transizione, una lesione PI-RADS 3 in questa zona si associa ad una probabilità inferiore di presenza tumorale rispetto ad una lesione analoga riscontrata nella zona periferica.
Attualmente – in via prudenziale – tutti i pazienti con un reperto PI-RADS 3 vengono generalmente sottoposti a biopsia prostatica.

Approfondimenti:

Cliccando sui link presenti qui sotto potete leggere alcuni articoli di approfondimento:

Usa questi link per condividere o stampare l'articolo:
Se hai trovato l'articolo interessante puoi contribuire a sostenere questo sito web cliccando sul pulsante g+1:
Nell'archivio del blog trovi l'elenco completo degli articoli di argomento urologico e andrologico: