24 Aprile 2017

La curvatura acquisita del pene:
malattia di Peyronie (o Induratio Penis Plastica).
Le cause e la terapia.

La malattia di Peyronie (o Induratio Penis Plastica, “IPP”) è una patologia acquisita caratterizzata dalla presenza di una curvatura del pene in erezione, dovuta alla formazione di tessuto fibroso-cicatriziale a livello dei corpi cavernosi del pene.

malattia di Peyronie

Si tratta di un problema non eccessivamente raro: circa 1 uomo su 100 ne risulta affetto. L’età tipica di insorgenza è quella compresa tra i 50 e i 65 anni, ma sono stati descritti casi anche in soggetti più giovani.

La curvatura del pene risulta spesso progressiva fino a rendere molto problematica la penetrazione e determinando in certi casi problemi nell’erezione. Non è una condizione pericolosa per la vita dei pazienti ma il suo impatto sulla vita sessuale può essere notevole, con frequenti conseguenze negative psicologiche e sulla vita di coppia . Va distinta dalle curvature congenite del pene che sono presenti dalla nascita e non hanno un decorso progressivo.

Purtroppo ancora oggi le cause della malattia di Peyronie risultano ignote e pertanto non esiste una terapia medica diretta anti-causale. Le terapie attualmente disponibili sono infatti mirate a bloccare il processo di fibrosi (ma non ciò che lo causa): la loro efficacia è risultata variabile e in generale solo parziale. Nei casi in cui la curvatura risulta molto accentuata l’unico rimedio possibile risulta la chirurgia.

Fisiopatologia: la fibrosi della tonaca albuginea.

anatomia pene

L’erezione è un processo fisiologico basato sull’afflusso di sangue all’interno dei due corpi cavernosi del pene. I corpi cavernosi sono circondati da una membrana elastica chiamata tonaca (o tunica) albuginea. Nella malattia di Peyronie una zona più o meno vasta della tonaca albuginea risulta interessata da un processo infiammatorio che può determinare nel tempo la formazione di una fibrosi anelastica (una cicatrice) e successivamente di una placca calcifica. A livello microscopico la fibrosi è sostenuta dalla produzione di una particolare proteina – il collagene – da parte di una precisa popolazione cellulare, i fibroblasti. La perdita di elasticità in questa zona del pene fa sì che durante l’erezione si verifichi una curvatura: la direzione della curva può essere variabile (a sinistra, a destra, verso il basso o verso l’alto) a seconda della sede del processo cicatriziale.

placca peyronie

Un’altra conseguenza meccanica dell’alterazione fibro-cicatriziale della tonaca albuginea è rappresentata dalla perdita di lunghezza del pene in erezione: di solito l’accorciamento del pene risulta di 1 – 2 centimetri. Più raramente oltre alla curvatura il pene può presentare varie alterazioni della sua forma durante l’erezione, come la deformità a clessidra.

La tonaca albuginea costituisce un elemento anatomico fondamentale per il mantenimento dell’erezione dato che consente la permanenza del sangue nei corpi caversoni (“meccanismo veno-occlusivo”). Le alterazioni anatomiche legate alla malattia di Peyronie possono determinare fenomeni di “fuga venosa” dai corpi cavernosi con conseguente perdita di rigidità del pene. Problemi di disfunzione erettile sono pertanto molto frequenti nei casi di induratio penis plastica, interessando circa il 50% dei pazienti.

Le cause ipotizzate:

La vera causa diretta resta ignota. Si pensa che l’eziologia sia multi-fattoriale: alla base del processo di infiammazione e fibrosi sembra esserci la presenza di traumatismi ripetuti (anche di piccola intensità: “micro-traumatismi”) nell’ambito di soggetti predisposti. Questi insulti traumatici possono essere di natura meccanica - ad esempio durante i rapporti sessuali - oppure microvascolare. La ripetizione del tempo di questi microtraumi può determinare una persistente risposta infiammatoria locale capace di rimodellare il normale tessuto connettivo-elastico della tonaca albuginea in una placca fibrosa.

Anche la predisposizione genetica sembra essere un elemento chiave nella genesi della malattia. In particolare si pensa che la risposta infiammatoria sostenuta dal sistema immunitario delle persone con IPP sia in qualche modo eccessiva anche in presenza di insulti locali di intensità minima (che magari in altre persone non causerebbero alcuna reazione infiammatoria). In base a questa teoria tra le cause della mattia rientra anche una componente autoimmune. L’importanza della predisposizione genetica è confermata dalla possibile associazione con il morbo di Paget dell’osso, con la retrazione palpare di Dupuytren e con la presenza di determinati geni del sistema HLA (dal quale dipende la risposta immunitaria).

Altri fattori di rischio per lo sviluppo della malattia di Peyronie sono rappresentati dal diabete, dall’ipertensione, dalle dislipidemie, dall’eccessivo consumo di alcool e dal fumo. Alcuni studi hanno inoltre ipotizzato un rischio più alto di sviluppare l’IPP nei pazienti sottoposti precedentemente ad alcune procedure urologiche, come l’intervento di prostatectomia radicale, le indagini strumentali uretrali o altre manovre urologiche implicanti traumatismi genitali o perineali.

Le fasi della malattia e i sintomi:

La malattia di Peyronie si sviluppa tipicamente attraverso due fasi distinte:

  1. la prima fase è quella dell’infiammazione acuta, che può essere frequentemente associata a dolore penieno, sia in erezione che a pene flaccido. In questa fase il pene in erezione inizia a curvarsi e a livello della tonaca albuginea inizia ad apprezzarsi un nodulo o una placca, la cui consistenza è aumentata ma non ancora del tutto rigida.
  2. la seconda fase è quella della fibrosi (o fase cronica), in cui la placca diventa molto dura al tatto, la curvatura del pene tende a stabilizzarsi e a non peggiorare ulteriormente, il dolore tipicamente scompare. Possono passare anche molti mesi prima che si arrivi alla fase cronica-stabilizzata della malattia.

sintomi IPP

La malattia di Peyronie va quindi considerata una malattia progressiva: in più del 50 % dei pazienti la curvatura del pene è destinata a peggiorare mentre in circa il 40% ci si può attendere una stabilizzazione; solamente in una percentuale di pazienti inferiore al 10% è stata osservata una riduzione spontanea della curvatura.

La distinzione delle due fasi e il preciso inquadramento del singolo paziente è molto importante: soprattutto nella prima fase dell’infiammazione acuta è possibile ottenere miglioramenti con la terapia non chirurgica, mentre una volta raggiunta la fase cronica è molto più difficile ridurre la curvatura peniena senza ricorrere a interventi chirurgici.

Induratio penis plastica e disfunzione sessuale:

L’impatto di questa malattia sulla vita sessuale è molto pesante e legato principalmente a questi aspetti:

La terapia non chirurgica:

farmaci

Sono disponibili vari farmaci nella terapia della malattia di Peyronie, sia da assumere oralmente che da utilizzare localmente a livello della placca. Il loro impiego è volto a eliminare il dolore e ridurre l’estensione della placca e la curvatura del pene in erezione (o quantomeno evitarne la progressione).
In generale si tratta di presidi incapaci di eliminare la causa che porta alla malattia (dato che come detto resta ignota) e mirati “solamente” a impedire la fibrosi della tonaca albuginea.
E’ bene sottolineare subito come l’efficacia di questi farmaci sia solo parziale se utilizzati singolarmente e che i risultati migliori si ottengano con terapie combinate (“terapia multimodale”). Altro punto fondamentale riguarda la tempistica del trattamento: i risultati sono sicuramente migliori quanto più precocemente nella storia naturale della malattia si inizia il trattamento. Risulta inoltre molto difficile fare affermazioni precise riguardo la reale efficacia dei singoli trattamenti: questo deriva dal fatto che gli studi scientifici a disposizione sono limitati, a volte con risultati contraddittori, e riguardano un numero tutto sommato non molto vasto di pazienti e con follow up abbastanza limitati.

1) Tra i farmaci ad assunzione orale si trovano:

Altri 3 farmaci teoricamente efficaci ma gravati da frequenti effetti collaterali sono:

  • Potaba (potassio para-amino-benzoato): si ipotizza avere un effetto anti-fibrotico secondario all’aumentato assorbimento di ossigeno dei tessuti. Alcuni studi hanno effettivamente dimostrato benefici di questo farmaco sul dolore e sull’estensione della placca ma solamente a dosaggi tali (12 grammi al giorno) da rendere molto comuni fastidiosi effetti collaterali, soprattutto nausea e inappetenza. Al dosaggio normalmente usato nella pratica clinica (3 g) non sono presenti effetti collaterali ma l’efficacia sembra improbabile.
  • Colchicina: è un potente farmaco antinfiammatorio in grado di inibire la produzione di collagene e favorire la lisi della fibrosi, usato soprattutto per gli attacchi di gotta e nella pericardite. Il suo impiego nella malattia di Peyronie è estremamente limitato dato che i risultati sono stati contraddittori a fronte di effetti collaterali abbastanza frequenti (come la diarrea) e in alcuni casi anche gravi (tossicità a livello del midollo osseo con conseguente calo dei globuli bianchi e anemia).
  • Tamoxifene: è un farmaco ad azione anti-estrogenica (in particolare è un antagonista non steroideo del recettore per gli estrogeni), usato nella terapia del tumore del seno. Può avere inoltre un’azione inibitoria sulla formazione della fibrosi mediata dalla riduzione dell’attività fibroblastica. In generale vale lo stesso discorso fatto per la colchicina: viene utilizzato molto raramente dato che i risultati non sono eclatanti e gli effetti collaterali potenzialmente severi (impotenza, calo del desiderio sessuale, perdita dei capelli, cefalea, nausea..).

2) Altri farmaci si possono iniettare direttamente all’interno della placca (e/o nelle immediate vicinanze):

3) Altre possibili soluzioni terapeutiche non chirurgiche comprendono:

Come messaggio conclusivo relativo alla terapia non chirurgica della malattia di Peyronie, possiamo affermare che non esiste un farmaco di sicura efficacia in tutte le persone. Tutti i farmaci proposti hanno dimostrato risultati spesso buoni negli studi scientifici, ma la loro reale efficacia nella pratica clinica è stata variabile e spesso non costante (alcuni pazienti hanno sperimentato risultati buoni, altri pessimi). La sensazione è che solo una terapia combinata (“multimodale”) possa garantire risultati accettabili. In quest’ottica esistono protocolli che prevedono l’assunzione di farmaci orali (più spesso la carnitina e la pentossifillina) in associazione a farmaci somministrati localmente (attualmente il verapamile, in attesa di eventuali ulteriori conferme per la collagenasi, l’interferone e l’acido ialuronico) e all’utilizzo eventuale dei sistemi di trazione.

Il trattamento chirurgico:

In presenza di curvature stabilizzate e severe oppure quando i risultati delle terapie alternative si rivelano non soddisfacenti, l’unica soluzione percorribile è rappresentata dall’intervento chirurgico.

E’ fondamentale proporre il trattamento chirurgico solo a pazienti con malattia di Peyronie in fase cronica, ovvero con curvatura stabilizzata da almeno 3 mesi.

Tutte le soluzioni chirurgiche devono essere preventivamente discusse con il paziente dato che comportano vari rischi come l’accorciamento del pene, la perdita di sensibilità peniena, l’impotenza, la possibilità di curvature recidive, la necessità di eseguire comunque una circoncisione e la possibilità di palpare nodi di sutura sottocutanei. L’incidenza di queste complicanze è variabile in base al tipo di intervento eseguito e alla sede della placca.

Si distinguono 3 possibili tipi di intervento:

  1. Interventi con accorciamento penieno: prevedono di creare in maniera artificiale una retrazione della tonaca albuginea in sede esattamente opposta a quella della placca, che quindi non viene “toccata” e risulta invariata. In questo modo si annulla la forza di trazione della placca e il pene ritorna dritto. Questo effetto può essere ottenuto in vari modi: con l’asportazione e successiva sutura di una piccola porzione di tonaca albuginea opposta alla placca (intervento di corporoplastica secondo Nesbit) oppure con una semplice plicatura nella stessa zona. Sono procedure efficaci e relativamente semplici ma comportano la riduzione della lunghezza del pene variabile tra 1 e 2 centimetri.
  2. Corporoplastica con escissione della placca: comportano la rimozione della porzione di tonaca albuginea interessata dalla placca e la sua sostituzione con un innesto prelevato da un’altra sede del corpo (come la mucosa della bocca, il derma, pareti venose ecc..). In questo modo la lunghezza del pene in erezione dovrebbe tornare ad essere uguale a quella presente prima dell’insorgenza della malattia. Si tratta di interventi molto complessi e gravati da un'incidenza non trascurabile di disfuzione erettile da fuga venosa. Esiste inoltre un certo rischio di retrazione dell’innesto con conseguente recidiva della curvatura e accorciamento del pene. Questo tipo di intervento non è indicato in pazienti con associata disfuzione erettile, con curvature severe in direzione ventrale e con età superiore ai 60 anni.
  3. Impianto di protesi peniena: è l’unica soluzione possibile nei casi in cui la curvatura è associata a disfunzione erettile resistente ai comuni farmaci orali.

Messaggio conclusivo:

La malattia di Peyronie comporta una curvatura del pene in erezione dovuta alla perdità di elasticità di una porzione della tonaca albuginea che va incontro ad un processo di infiammazione (in una prima fase acuta) e successivamente a fibrosi cicatriziale (nella fase cronica). Le cause sono ancora oggi ignote e si ipotizza un ruolo importante di piccoli traumi ripetuti in soggetti geneticamente predisposti. Esistono diversi possibili trattamenti non chirurgici ma nessuno è dotato di un’efficacia assoluta e costante: la risposta nel singolo paziente è variabile e poco prevedibile. I risultati sembrano migliori quando si utilizzano diversi approcci terapeutici combinati (terapia multimodale). La percentuale di successo della terapia è maggiore quanto più precocemente viene iniziata: è quindi fondamentale che il paziente si rivolga all’urologo-andrologo in tempi brevi dopo la comparsa dei primi sintomi. Quando i risultati della terapia conservativa non sono soddisfacenti – in presenza di curvature severe e stabilizzate – si può ricorrere all’intervento chirurgico.

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