28 Febbraio 2016

Hg-PIN e ASAP dopo biopsia prostatica:
quale rischio per il tumore della prostata ? che cosa fare ?

La biopsia prostatica rappresenta l’esame diagnostico principale per arrivare alla diagnosi di tumore della prostata (adenocarcinoma prostatico). Si esegue in pazienti con valori elevati del PSA (o di altri marcatori tumorali), in presenza di anomalie alla visita rettale o in seguito a reperti sospetti in corso di accertamenti diagnostici strumentali.

biopsia prostatica transrettale ecoguidata

Dato che l’adenocarcinoma prostatico è il tumore con la più elevata incidenza nella popolazione maschile, il numero di biopsie prostatiche eseguite negli ambulatori urologici è estremamente elevato. Più della metà delle biopsie prostatiche risultano negative (ovvero senza evidenza di tumore prostatico nei campioni prelevati). Nell’ambito di questi esami negativi, molto spesso viene dimostrata la presenza di lesioni chiaramente benigne come l’iperplasia prostatica, le prostatiti o l’atrofia. Altre volte vengono diagnosticate lesioni con comportamento biologico meno definito che richiedono particolare attenzione da parte dell’urologo (e del paziente urologico): si tratta appunto della neoplasia prostatica intraepiteliale (PIN) e della proliferazione atipica a piccoli acini (ASAP).

Sottolineiamo subito che PIN e ASAP non significano adenocarcinoma prostatico e che molti pazienti in cui sono stati riscontrati PIN e/o ASAP dopo biopsia prostatica non hanno nè avranno mai un tumore della prostata. In questo articolo descriviamo brevemente queste due entità patologiche e ci soffermiamo in particolare sul loro significato e sul possibile legame con il tumore prostatico.

HgPIN o PIN di alto grado:

HgPIN

Il PIN – neoplasia prostatica intraepieliale - è (come dice il nome stesso) una lesione neoplastica non invasiva limitata all’epitelio duttulo-acinare della prostata. Si tratta pertanto di cellule di tipo tumorale ma totalmente incapaci di crescere nella profondità del parenchima prostatico.

In passato si distinguevano tre tipi di PIN (PIN 1, 2 e 3) in base al grado di atipie cellulari, esattamente come accade per la neoplasia intraepiteliale della cervice uterina (CIN). Oggi si considerano solo due gruppi di neoplasie prostatiche intraepiteliali: il PIN a basso grado e quello ad altro grado (o HgPIN).
Solo il PIN di alto grado deve essere considerato una lesione pre-cancerosa; le forme a basso grado possono essere tranquillamente ignorate (e non dovrebbero nemmeno essere riportate nei referti istologici).

Il rischio di sviluppare in futuro un tumore prostatico sembra significativo soprattutto in presenza di HgPIN multifocale: la percentuale di rebiopsie positive per tumore prostatico in pazienti con HgPIN multifocale alla prima biopsia si aggira sul 30%.

Recenti studi hanno dimostrato come il rischio di tumore prostatico successivo ad HgPIN sia ancora più elevato nei pazienti affetti da “sindrome metabolica”, quella condizione patologica caratterizzata da glicemia alta (diabete), ipertensione, bassi valori di colesterolo HDL, trigliceridi elevati, obesità.

ASAP (proliferazione atipica a piccole cellule):

ASAP

La proliferazione atipica a piccoli acini (atypical small acinar proliferation) è una lesione istologica alla cui diagnosi il patologo arriva per esclusione: si tratta infatti di cellule prostatiche organizzate in gruppi di piccoli acini di aspetto atipico e sospetti per adenocarcinoma prostatico. Le caratteristiche istologiche e citologiche di questa lesione hanno alcuni aspetti in comune con quelle tumorali; le atipie sono tuttavia insufficienti per una diagnosi definitiva di tumore. L’analogia con le cellule tumorali è quindi incompleta: esistono alcune differenze tali da rendere ASAP una entità patologica a sé stante.

L’ASAP deve essere considerata – al pari di HgPIN multifocale - una lesione a rischio per un futuro riscontro di adenocarcinoma prostatico: circa il 40% dei pazienti con ASAP alla prima biopsia prostatica avranno un tumore prostatico alla rebiopsia.

PINATYP:

Si definisce PINATYP la presenza nello stesso prelievo bioptico di un focolaio di PIN di alto grado adiacente a piccole ghiandole prostatiche atipiche. Questa lesione comporta un notevole rischio di successiva diagnosi di adenocarcinoma prostatico alla rebiopsia (pari al 50% dei casi).

Cosa fare in caso di HgPIN o ASAP ?

Esiste una terapia medica per ridurre il rischio di un successivo tumore prostatico ?

Avodart

Alcuni famosi studi scientifici hanno dimostrato come i pazienti in terapia con finasteride o dutasteride (avodart) abbiano un’incidenza di tumore prostatico più bassa rispetto ai gruppi di controllo. E’ stato ipotizzato che questo ruolo protettivo derivi da un’ azione diretta di questi farmaci nel ridurre l’attività cellulare di queste lesioni pre-cancerose. Si tratta di terapie comunemente utilizzate nei pazienti con ingrandimento benigno della prostata (iperplasia prostatica benigna o IPB), in grado di determinare la morte delle cellule prostatiche (apoptosi) e conseguente riduzione del volume ghiandolare.

L’efficacia preventiva di queste cure nei pazienti con ASAP o HgPIN non è tuttavia ancora dimostrata ma può essere sicuramente presa in considerazione - soprattutto in pazienti in cui ASAP e/o HgPIN vengono riscontrati all’interno di prostate voluminose.
Al contrario – nei soggetti di giovane età (in cui spesso la prostata non ha dimensioni critiche) – la scelta di iniziare una di queste terapie deve essere ben ponderata a causa della non bassissima incidenza di effetti collaterali sulla sfera sessuale.

Quali alimenti consigliare nei pazienti con diagnosi di HgPIN e ASAP ?

pomodori licopene

Altre esperienze scientifiche suggeriscono un ruolo importante degli agenti anti-ossidanti nella prevenzione della progressione da HgPIN a tumore prostatico. Tra questi agenti anti-ossidanti il più promettente sembra essere il licopene, un carotenoide presente in particolare nei pomodori.

In commercio esistono vari integratori alimentari a base di licopene, selenio e tè verde. Sulla loro efficacia preventiva non ci sono assolute certezze; anzi, un recente studio italiano ha addirittura sostenuto un loro ruolo favorente sull’insorgenza del tumore dovuto alle concentrazioni troppo elevate dei singoli agenti anti-ossidanti. La dieta ricca in pomodori non sembra invece comportare questi rischi e risulta quindi indicata in questi pazienti.

Quali esami diagnostici strumentali possono essere indicati ?

Non è ben chiaro se ASAP e HgPIN siano effettivamente lesioni dalle quali possa nascere in futuro un tumore vero e proprio o se siano lesioni che si trovano associate alla presenza del tumore. Se fosse vera la seconda ipotesi una biopsia con diagnosi di HgPIN o ASAP potrebbe semplicemente aver “mancato” le cellule tumorali. In quest’ottica – nei pazienti con dati clinici associati particolarmente sospetti – potrebbe essere utile eseguire dopo alcune settimane dalla biopsia una risonanza magnetica multiparametrica della prostata. Questo esame si è dimostrato infatti estremamente preciso nel riconoscere la presenza di un tumore prostatico significativo (eventualmente sfuggito alla prima biopsia) e può consentire una successiva rebiopsia mirata attraverso le moderne metodiche di fusione di immagini RMN ed ecografiche (“fusion biopsy”).

Conclusioni:

HgPIN e ASAP non equivalgono a una diagnosi di adenocarcinoma prostatico. Sono lesioni istologiche che non richiedono né giustificano alcun trattamento attivo. Esiste tuttavia un aumentato rischio di sviluppare un successivo tumore della prostata: è quindi fondamentale che questi pazienti vengano attentamente seguiti dall’urologo mediante controlli clinici, laboratoristici e strumentali.

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