30 Gennaio 2017

L’infezione da Clamidia nell’uomo:
i sintomi, la diagnosi, la terapia e le possibili complicanze.

L’infezione da clamidia rappresenta una delle più comuni malattie a trasmissione sessuale, interessando in Italia circa il 10% delle persone sessualmente attive e colpendo nel mondo 90 milioni di nuovi pazienti ogni anno. Nonostante l’enorme diffusione rimane a tutt’oggi una problematica sottovalutata e poco conosciuta.
L’agente patogeno di questa infezione è la Chlamydia Trachomatis, un batterio gram negativo intracellulare obbligato.

clamidia

I quadri clinici nei soggetti infetti da clamidia possono essere molto variabili e interessare distretti corporei diversi. Nelle prime fasi l’infezione può risultare poco eclatante o addirittura asintomatica: circa il 75% delle donne infette e circa il 50% degli uomini non presentano infatti alcun disturbo. Si parla infatti di “infezione silente”. Questo aspetto contribuisce da un lato alla notevole diffusione dell’infezione (per la possibile presenza di “portatori sani”) e da un altro alla mancata o ritardata terapia con possibili conseguenti cronicizzazioni dell’infezione e complicanze a distanza che possono avere importanti ripercussioni sulla salute dei pazienti affetti.

Cenni sulla Chlamydia Trachomatis:

Si tratta di agenti patogeni intracellulari obbligati in grado di replicarsi solamente se presenti all’interno della cellula ospite. Per questa caratteristica sono stati in passato considerati come virus. La successiva scoperta al loro interno sia di DNA che RNA e la presenza di una membrana cellulare hanno permesso di capire che si tratta invece di batteri (del tipo gram negativi).

La condizione di intracellularità obbligata rende questi batteri decisamente atipici: i batteri comuni sono infatti sempre capaci di moltiplicarsi nell’ambiente. Questa caratteristica comporta una maggiore complessità e un costo più elevato dei test diagnostici: diversamente da come accade per gli altri batteri, gli esami colturali per la clamidia non prevedono l’utilizzo dei normali terreni di coltura ma richiedono particolari linee cellulari.

clamidia

Il fatto che siano batteri (e in quanto tali dotati di membrana cellulare) comporta l’alta efficacia delle terapie antibiotiche nella cura di questa infezione. Nei virus – agenti patogeni sprovvisti di mebrana cellulare – le cure sono invece molto più complesse e gli antibiotici del tutto inefficaci (dato che il bersaglio degli antibiotici è proprio la membrana cellulare).

Esistono diversi sottotipi (o sierotipi) di clamidia che sono associati a quadri clinici completamente diversi:

In questo articolo verranno considerate solo le infezioni da clamidia a carico dell’apparato genitale.

Trasmissione dell’infezione:

via sessuale

Il contagio avviene per via sessuale durante rapporti vaginali, anali o orali. In presenza di uno dei due partner affetti da clamidia, la possibilità di trasmissione è circa del 20%. Può avvenire il contagio anche in assenza della penetrazione e dell’eiaculazione, solo per contatto con il muco cervicale o per l’utilizzo di oggetti contaminati. E’ inoltre possibile un contagio materno-fetale durante il parto. Al contrario, la clamidia non viene trasmessa attraverso contatti casuali come baci o abbracci o dalla condivisione di bagni, asciugamani, piscine, WC, posate, ecc.

Risultano particolarmente a rischio i giovani adulti e gli adolescenti sessualmente attivi che non utilizzano metodi contraccettivi di barriera (come il preservativo) e che tendono a cambiare spesso partner sessuale o che hanno partner multipli. Anche avere una relazione sessuale monogama con una persona che ha invece molteplici partner sessuali rappresenta un fattore di rischio importante.

Quadri clinici:

Abbiamo visto come spesso questa infezione non dia alcun sintomo: il 50% dei soggetti maschi affetti non sa di esserlo e può contagiare i propri partner sessuali (si tratta in questo caso di portatori sani).

uretrite acuta

Quando invece l’infezione si manifesta, i sintomi compaiono dopo un periodo di incubazione variabile da 1 a 3 settimane dal contagio. Il quadro clinico più eclatante nell’uomo è quello dell’uretrite acuta, caratterizzato da intensi bruciori uretrali esacerbati dalla minzione e dalla comparsa di una secrezione continua biancastra dall’uretra (anche lontano dalle minzioni). Questo quadro si differenzia dalla gonorrea (o uretrite gonococcia, anche volgarmente nota come “scolo”) per il diverso colore della secrezione uretrale: in caso di infezione da clamidia le perdite uretrali avranno un colore variabile dal bianco al grigio chiaro, mentre in presenza di gonorrea la secrezione assume un colorito giallastro-purulente. La gonorrea è un’altro tipo di infezione genitale sostenuta da un batterio diverso: la Neisseria Gonorrhoeae.
Nell’ambito delle uretriti non causate dalla neisseria (e pertanto definite “uretriti non gonococciche”) la maggior parte sono dovute alla chlamidya t. e solo una minoranza causate da altri agenti patogeni come il Mycoplasma Genitalium, l’Ureaplasma Urealyticum o il Trichomonas Vaginalis. Nella pratica clinica sono frequenti le infezioni uretrali sostenute da più patogeni contemporaneamente e pertanto la cura antibiotica deve avere un’ ampia copertura.

In altri casi non rari il quadro clinico dei soggetti maschi infetti dalla clamidia è molto più sfumato e subdolo: possono essere presenti solo minimi fastidi come prurito o lievi bruciori riferiti all’uretra. Questi sintomi non hanno in genere un esordio acuto e tendono ad avere un andamento cronico / recidivante. Possono inoltre essere presenti disturbi della minzione come la necessità di urinare più spesso (pollachiuria) e l’urgenza minzionale. Questi giovani pazienti con sintomi urinari persistenti di tipo irritativo vengono spesso erroneamente ritenuti affetti da prostatiti croniche abatteriche e sottoposti pertanto a cure mediche non corrette.

In caso di infezione anale il quadro sarà caratterizzato da una proctite con fastidi e dolori anali e perdite o sanguinamento rettale. In caso di rapporti orali passivi è anche possibile un quadro faringeo dell’infezione.

Le complicanze a distanza di tempo:

uretra anatomia

Nei soggetti inizialmente asintomatici o poco sintomatici che non vengono sottoposti ad adeguata terapia antibiotica l’infezione può diventare cronica con possibili complicanze nel tempo. Nella donna è tipicamente descritta la malattia infiammatoria pelvica (o PID, pelvic inflammatory disease) che comporta dolore pelvico cronico con flogosi cronica delle tube uterine fino a quadri di infertilità.

Nell’uomo la complicanza più frequente è l’epididimite cronica. Si tratta di un processo infiammatorio cronico a carico dell’epididimo, un organo situato in prossimità del testicolo e che costituisce il primo tratto delle vie genitali. Un’infezione uretrale da clamidia non opportunamente trattata può infatti consentire la propagazione dei batteri per via ascendente lungo tutte le vie genitali fino all’epididimo e al testicolo. Queste situazioni possono portare - in realtà solo in casi molto rari - a dolori scrotali cronici e gonfiore scrotale.

Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla prostatite cronica batterica e dalla Sindrome di Reiter, una situazione clinica particolarmente grave (ma fortunatamente rara) caratterizzata da febbre, congiuntivite ed artrite reattiva.

Infezione cronica da clamidia e infertilità:

Come già accennato in precedenza, è importante sottolineare come un’infezione trascurata e cronicizzata possa causare problemi nella fertilità sia della donna che nell’uomo. La persistenza della clamidia può infatti causare processi infiammatori cronici che possono determinare quadri di fibrosi con successivi problemi di pervietà del tratto genitale. Nella donna si possono infatti verificare ostruzioni delle tube uterine che rendono difficoltoso il passaggio dell’ovocita dall’ovaio all’utero e possono essere causa di gravidanze extrauterine. Nell’uomo si può verificare un’epididimite cronica con alterazioni della spermatogenesi, peggioramento della qualità del liquido seminale fino a quadri di completa ostruzione dei vasi deferenti.

La diagnosi:

Si basa sul riconoscimento della clamidia (o di sue parti) all’interno dei liquidi biologici ritenuti sede dell’infezione, come il secreto uretrale (prelevato con tampone uretrale), le urine, il liquido seminale, ecc. Come già detto, la coltura in laboratorio di questi patogeni prevede tecniche particolari, più complesse e costose. Quando si ipotizza l’infezione va sempre esplicitamente indicata nella richiesta dell’esame la ricerca della clamidia. Negli esami di routine – come in caso di semplice urinocoltura – vengono infatti ricercati solo i germi comuni e non vengono eseguiti i test più complessi per la ricerca della clamidia (se non appositamente richiesti).

La clamidia può essere identificata con varie metodiche di laboratorio, ognuna con caratteristiche diverse in termini di costi, velocità di esecuzione e attendibilità dei risultati.

Gli esami sierologici prevedono invece la ricerca degli anticorpi anti-clamidia nel sangue dei pazienti in cui si sospetta l’infezione. Nella pratica clinica si sono dimostrati poco utili perchè non è facile distinguere le infezioni in atto dalle pregresse esposizioni.

La terapia:

Il trattamento di questa infezione si basa sugli antibiotici. L’efficacia della cura è molto elevata. Il tipo di antibiotico da utilizzare e la durata della terapia dipendono dal tempo di comparsa e dalla sede di infezione: in caso di episodi acuti non complicati una singola dose di azitromicina è risultata completamente efficace. In presenza di infezioni cronicizzate o complicate si preferisce usare la doxiciclina per periodi più prolungati.

Gli antibiotici efficaci sulla clamidia sono:

Alcuni aspetti importanti relativi alla cura della clamidia:

  1. Data la non rara associazione con la gonorrea è sempre opportuno fornire una terapia antibiotica ad ampio spettro che comprenda anche la neisseria g.
  2. In presenza di sintomi clinici tipici è consigliabile iniziare la terapia antibiotica senza aspettare gli esiti dei test di laboratorio.
  3. Tutti i partner delle persone risultate affette devono essere valutati ed eventualmente trattati (per evitare sicure re-infezioni in seguito ai successivi rapporti).
  4. I rapporti sessuali vanno evitati fino alla completa guarigione del soggetto infetto e del proprio partner.
  5. E’ bene avvertire eventuali recenti partner sessuali (relativi ad un periodo pregresso di circa 2-3 mesi) in modo che possano essere valutati e testati per la presenza di clamidia.

Screening e prevenzione:

La prevenzione è fondamentalmente basata sul comportamento sessuale: una relazione reciprocamente monogama e/o l’uso di metodi contracettivi di barriera come il preservativo riducono notevolmente il rischio di contagio. La ricerca scientifica è impegnata nel mettere a punto un vaccino sicuro ed efficace: anche se l'obiettivo sembra vicino, ad oggi non è ancora disponibile un vaccino anti-clamidia.

Lo screening (ovvero la ricerca della clamidia in soggetti asintomatici) è raccomandato annualmente solo nelle donne al di sotto dei 25 anni e, più in generale, ogni qualvolta si abbiano rapporti senza preservativo con un nuovo partner.

Conclusioni:

L’infezione da clamidia rappresenta una malattia a trasmissione sessuale molto diffusa e ancora poco conosciuta. Nell’uomo può essere causa di uretrite acuta e di disturbi urinari irrativi. Tuttavia, in molti casi l’infezione può non causare alcun disturbo risultando completamente silente. Questo favorisce la cronicizzazione dell’infezione e l’insorgenza di complicanze a distanza anche importanti come l’infertilità. In presenza di sintomi sospetti è importante rivolgersi al medico in modo che possa richiedere gli opportuni test diagnostici. La cura basata sugli antibiotici è estremamente efficace nel debellare l’infezione e nell’evitare complicanze a distanza.

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